Les bénéfices des antidépresseurs en
fonction de la sévérité initiale de la dépression: une méta-analyse des données
soumises à la FDA
Rappel
concernant les nouveaux antidépresseurs:
Le terme « Inhibiteurs Sélectifs de la
Recapture de la Sérotonine » (ISRS) est un nom de classe qui fut inventé
par les spécialistes en marketing chargés de la commercialisation de la
paroxétine et ne découle pas d’une catégorisation issue de la recherche
scientifique ou clinique. Le terme sélectif dans ce cas-ci signifie que le
médicament n'agit pas sur le système noradrénergique mais ne veut pas dire que
le composé est "pure" ou spécifique". La paroxétine et les
autres ISRS ont, en réalité, des effets tout aussi indifférenciés sur les
neurotransmetteurs que les substances plus anciennes. Aucun des ISRS n'a
d'effet spécifique uniquement sur le système sérotoninergique. La même remarque
s'applique aux Inhibiteurs de la Recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline (IRSN), un autre nom de classe qui est issu du marketing.
Quelle est l’utilité des ISRS
dans la dépression?
Précisons d’abord quelques
notions :
Premièrement, les inhibiteurs de la
recapture de la noradrénaline telle que la désipramine ont montré qu'il n'est
pas nécessaire de bloquer la recapture de la sérotonine pour obtenir une action
antidépressive.
Deuxièmement, il n'y a pas de
corrélation entre l'intensité avec laquelle un ISRS bloque le recapture de la
sérotonine et son efficacité dans la dépression. Troisièmement, les ISRS sont
inefficaces dans le traitement des dépressions sévères nécessitant une
hospitalisation. Finalement, contrairement à la croyance populaire, il n'existe
aucune preuve qu'il y ait une quelconque défaillance du système
sérotoninergique chez les patients déprimés.
Quel type d’action ont les ISRS?
Parmi les anciens médicaments
antidépresseurs, la clomipramine était celui qui avait le plus d'effets sur le
système sérotoninergique et semblait en même temps avoir l'action la plus
anxiolytique. Elle s'est montrée utile notamment dans les phobies et les
troubles obsessionnels. Depuis, les ISRS ont reçu une autorisation de mise sur
le marché dans des indications telle que la phobie sociale, l'anxiété
généralisée, les troubles paniques et les troubles obsessionnels compulsifs.
Plus récemment encore, ils ont été commercialisé activement comme
anxiolytiques. Ceci suggère que le résultat d'un blocage de la recapture de la
sérotonine produit essentiellement un effet anxiolytique plutôt que quoique ce
soit d'autre, ce qui expliquerait leur relative inefficacité dans les cas de
dépression sévère qui répondent mieux aux anciens tricycliques ou à
l'électroconvulsivothérapie.
Les différents types
d'antidépresseurs ont des effets variables. Certains peuvent agir en augmentant
le niveau d'énergie (inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline) alors que
d'autres produisent un effet anxiolytique (inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine). Etant donné que les patients ne réagissent pas tous de la même
manière aux différents effets, tout l'art réside dans le fait de trouver le
traitement le plus approprié pour chaque patient.
Il est également important de noter que la plupart des tricycliques et des ISRS dérivent des antihistaminiques et que de nombreux antihistaminiques ont en effet de recapture de la sérotonine. Ces antihistaminiques peuvent donc être tout autant anxiolytiques que les ISRS mais peuvent également causer les mêmes effets indésirables tel que l'irritabilité, l'agression et même les tendances suicidaires.
En résumé, les ISRS semble avoir des
effets anxiolytiques plutôt qu’antidépresseurs.
Contexte de
l’étude:
Les
méta-analyses concernant les nouveaux antidépresseurs ne relèvent que de
modestes bénéfices de ces médicaments par rapport au placebo et lorsque l’on
inclut les données des essais cliniques qui n’ont pas été publiées, ces
bénéfices mesurés tombent sous le seuil des critères généralement admis pour
attester d’un effet clinique significatif. La différence entre les réponses aux
principes actifs et au placebo varient en fonction de la sévérité initiale.
Cette étude tente d’en comprendre la raison.
Méthodologie:
Les chercheurs
ont récolté les données de tous les essais cliniques soumises par les firmes à
la FDA (Food and Drugs Administration) dans le cadre de l’enregistrement de 4
antidépresseurs de la nouvelle génération: la fluoxétine, la venlafaxine, la
néfazodone et la paroxétine. Pour ces quatres produits des données complètes
étaient disponibles. Par des techniques de méta-analyse, ils ont ensuite évalué
l’impact de la sévérité initiale de l’épisode dépressif sur l’amélioration des
scores des échelles de dépression pour le groupe sous principe actif et celui
sous placebo et sur les écarts d’efficacité entre le produit et le placebo. Ces
écarts entre l’effet du produit et celui du placebo augmentent en fonction de
la sévérité de l’épisode initial. Cet écart est quasi nul pour les dépressions
modérées et une légère différence apparait pour les dépressions sévères qui ne
devient réellement significative que pour les dépressions les plus sévères.
La courbe de la
sévérité de base de la dépression mise en relation avec l’amélioration sous
médicament est une courbe légèrement en Ç alors que celle de la relation à
l’amélioration sous placebo est une fonction linéaire décroissante.
En conclusion:
Les différences
principe actif-placebo concernant l’efficacité sur la dépression augmentent en
fontion de la sévérité de base de la dépression mais reste faible même chez les
patients sévèrement déprimés. La relation entre la sévérité initiale et l’efficacité
d’un antidépresseur serait attribuable à une diminution de la réponse au
placebo chez les patients très sévèrement déprimés plutôt qu’à l’augmentation
de la réponse à la médication.
Réf:
- David Healy. Psychiatric
Drugs Explained. Fifth Edition. Churchill Livingstone Elsevier. 2009
- Irving Kirsch, Brett J. Deacon, Tania B.
Huedo-Medina, Alan Scoboria, Thomas J. Moore, Blair T. Jonhson. Initial Severity and Antidepressant
Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drugs
Administration. PlosMedicine www.plosmedicine.org
February 2008/volume 5/issue2
Dr Monique Debauche