BULLETIN D’INFORMATIONS PHARMACOLOGIQUES
Quelques extraits du BIP 31.fr 2009, 16, (2), 10-19 : www.bip31.fr
pour vous donner envie d’aller le lire en
entier - Disponible gratuitement sur le web.
Les
Effets Neuro-Pharmacologiques du Placebo
Christine Brefel Courbon
L’effet placebo est une réponse positive
suivant l’administration d’une substance dénuée d’effet pharmacologique. Les
mécanismes neurophysiologiques soustendant l’effet placebo ont été étudiés dans
la douleur, la maladie de Parkinson et
L’administration d’un placebo entraîne une
réduction de la douleur, antagonisée par la naloxone (antagoniste des
récepteurs opioïdes) suggérant ainsi que le
placebo provoque une libération d’opioïdes endogènes responsable de l’antalgie (Lancet, 1978, 2, 654). Des études d’imagerie cérébrales ont corroboré ces
données. L’imagerie moléculaire utilisant comme radio marqueur un agoniste des
récepteurs opioïdes μ (carfentanil) a montré que l’administration d’un placebo diminuait
la fixation de carfentanil ce qui est la conséquence d’une libération
d’opioïdes endogènes (qui déplacent le carfentanil des récepteurs). Plus
récemment, une étude d’imagerie avec le carfentanil et le raclopride
(antagoniste des récepteurs dopaminergiques) a mis en évidence, non seulement
une libération d’opioïdes endogènes mais également une libération de dopamine
au niveau du striatum ventral par le placebo (Arch Gen Psychiatry 2008, 65, 220).L’effet clinique antalgique du placebo était corrélé positivement à la
libération de dopamine et d’opioïdes endogènes. Dans la maladie de Parkinson,
l’effet placebo est estimé jusqu'à 50% dans les essais cliniques (Neurology 2008, 71,677).Une étude d’imagerie cérébrale avec le raclopride a mis en évidence que
l’injection de placebo chez des parkinsoniens s’accompagnait d’une amélioration
motrice corrélée à une diminution de la fixation striatale de raclopride
témoignant donc d’une libération de dopamine striatale (Science 2001, 293,1164).
Dans la dépression, des études rapportent une
libération de sérotonine cérébrale après administration d’un placebo (AmJ Psychiatry 2002, 159, 728).En conclusion, plusieurs types de neurotransmetteurs sont impliqués
dans l’effet placebo (opioïde, dopamine, sérotonine…). On peut ainsi proposer
une cascade d’évènements expliquant l’effet placebo : d’abord une libération de
dopamine au niveau d’aires cérébrales impliquées dans le circuit de la
récompense (striatum ventral). Dans un second temps, et en fonction de la
pathologie concernée, l’activation du circuit de récompense pourrait provoquer
une libération d’autres neurotransmetteurs comme les opioïdes dans la douleur,
la dopamine au niveau du striatum dorsal dans la maladie de Parkinson et la
sérotonine au niveau de l’amygdale dans la dépression (Neurology. 2008,71, 677). L’effet placebo est donc une réalité pharmacologique
Rosuvastatine et haut risque cardiovasculaire
: encore un échec !
Atul Pathak
La rosuvastatine cherche sa place dans la
prévention secondaire. Lors des précédents BIP31.fr, nous rapportions
l’absence de supériorité de la rosuvastatine
par rapport au placebo sur la réduction d’un critère combiné de morbi
mortalité cardiovasculaire chez les sujets
insuffisants cardiaques ischémique (essai CORONA) ou tout venant
(GISSI HF). L’essai AURORA (NEJM 2009, 360, 1395)compare les effets de 10 mg de rosuvastatine (CRESTOR°)
par rapport au placebo sur la survenue d’un
critère combiné de morbi mortalité cardiovasculaire chez l’hémodialysé (2776 patients,
dialysés depuis au moins 3 mois, répartis aléatoirement dans les deux bras).
Les résultats sont sans
appel. Certes, les concentrations plasmatiques
de LDL diminuent de plus de 40% dans le bras statine (effet
pharmacodynamique attendu) mais aucun effet
n’est observé sur la prévention de la morbidité et des décès cardiovasculaire (OR
0,96, IC95% : 0,84-1,11). Plusieurs leçons à retenir de cet essai. Tout
d’abord, une notion récurrente que nous cultivons dans BIP31.fr. La diminution
du LDL-Cholestérol par un médicament, quelque
soit son amplitude ou le mécanisme ne préjuge
pas de l’efficacité clinique de ce médicament. Deuxième leçon, les
malades et les maladies influencent
considérablement les résultats d’une étude. Jusqu’à présent, la stratégie dans
le
domaine cardiométabolique consiste à recruter
des patients à haut risque qui garantissent d’une part un niveau
suffisamment élevé d’évènements et assurent
d’autre part une visibilité à un produit. En effet, si un médicament est
efficace chez des patients sévères, le transfert de prescription en est d’autant
plus aisé dans des populations à moindre risque. Quoiqu’il en soit un essai
négatif apporte toujours des informations positives : pas de rosuvastatine chez
l’insuffisant cardiaque ou l’insuffisant rénal ! Les données des essais
cliniques peuvent aider à simplifier la prescription !