PRESCRIPTION EN DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE (DCI)

Par Pierre Chevalier, médecin de famille    p.chevalier@cumg.ucl.ac.be               mise à jour 16/06/02

 

PRESCRIRE EN DCI (décembre 1999) 1

PRESCRIRE EN DCI (juin 2001)

PRESCRIRE EN DCI (décembre 2001)

Avantages et inconvénients

 

PRESCRIRE EN DCI (décembre 1999)

Nous vous avons proposé, dans notre Lettre 23 (septembre 1999), de pouvoir prescrire en DCI.

L'INAMI (Institut Belge d'assurance) nous a répondu le 8 décembre 1999:

"Nous reconnaissons que la possibilité de prescrire les médicaments en Dénomination Commune Internationale pourrait avoir des conséquences positives sur le marché du médicament, mais il n'y a encore aucune disposition légale à ce sujet en Belgique. L'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés reprend en son article 1er: "…l'intervention de l'assurance dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés dont les listes sont annexées au présent arrêté, se fait dans les conditions prévues au présent chapitre." …ces listes où les spécialités admises au remboursement sont reprises uniquement sous leur nom déposé. Prescrites hors de ces conditions, les ordonnances ne peuvent pas être exécutées pour le compte des organismes assureurs."

Le cabinet de la Ministre de la Protection de la consommation, de la santé publique et de l'environnement nous a répondu le 11 janvier 2000:

"votre courrier a été transmis à notre administration pour suite voulue. Je ne manquerai pas de vous tenir informé de l'évolution de votre dossier".

Le cabinet du Ministre des Affaires sociales et des pensions nous a fait savoir ce 14 janvier 2000:

"De toute évidence, il est essentiel que les médecins soient familiarisés avec le nom générique des médicaments qu'ils prescrivent. Concernant l'utilisation rationnelle des médicaments j'envisage des actions futures qui permettront de stimuler cette prise de conscience. Ces actions auront sûrement un effet positif sur la connaissance des médicaments par les médecins. Toutefois, demander si les médecins peuvent établir des prescriptions avec des noms génériques, c'est s'interroger sur la substitution. Dans ce cas, 1'entière responsabilité du choix du médicament à délivrer incomberait au pharmacien, et ce choix s'appuierait principalement sur des paramètres économiques, ce qui n'est peut-être pas souhaitable."

Le cabinet du Ministre des Affaires sociales et de la Santé du Gouvernement Wallon, nous a fait parvenir ce 11 février une longue lettre nous apprenant que la problématique des médicaments faisait partie de ses plus vives préoccupations. Précisant que ce domaine relève de sa collègue Magda Aelvoet, il ajoute :

"je tiens néanmoins à vous préciser que je suis personnellement favorable au recours à un mode de prescription tel que la DCI qui permet effectivement de diminuer les pressions commerciales pesant sur les prescripteurs".

Il s'engage à en discuter lors d'une réunion de concertation entre Cabinets de la Santé et nous rappelle un extrait de la Déclaration de Politique Fédérale :

"L'intensification de la concertation entre les autorités et tous les acteurs de soins de santé doit déboucher sur une responsabilisation accrue dans la mise en œuvre des réformes proposées. Ceci suppose une politique claire d'information de la part de l'Etat aux prestataires de soins en matière de prescription et d'actes".

En Hollande, le taux de prescription de génériques est passé de 30 à 51 % entre les années 1995 et 1998 (Geneesmiddelenbulletin 2000;34(1):15-6.

La Revue Prescrire annonce (Lettre aux abonnés 2000;38:1) une grande campagne de prescription en dénomination commune internationale.

 

PRESCRIRE EN DCI (juin 2001)

Au premier juin 2001, entrera en vigueur un nouveau remboursement des médicaments pour lesquels existent des génériques équivalents.

Les prix des spécialités, de leurs copies et génériques sont ou seront réadaptés par les firmes pharmaceutiques productrices en fonction de cette nouvelle donnée sur le marché de la concurrence.

Cette situation devrait donc être tout bénéfice pour les patients, ce dont nous nous réjouissons. Elle semble également s’orienter vers une diminution générale des prix des médicaments concernés par cette concurrence, ce qui est également bénéfique. Cette observation renforce nos précédentes affirmations d’un prix fixé pour les médicaments beaucoup trop élevé, en l’absence de toute transparence dans ce domaine.

Le problème majeur qui se posera, à partir du premier juin, aux prescripteurs est double. Nous apprenons actuellement que tous les génériques ne satisfont pas aux mêmes critères de bioéquivalence, suivant la période  d’acceptation de leur dossier. Une liste révisée des génériques répondant aux critères Européens actuels de bioéquivalence serait en préparation au Ministère de la Santé. Nous l’attendons avec impatience.

D’autre part, il n’est pas possible, pour un médecin prescripteur, de consulter, pour chaque prescription, la liste complète des médicaments disponibles et de leur prix respectifs.

Il est indispensable et urgent, de permettre au médecin de pouvoir consacrer la majeure partie de son temps à exercer ce pourquoi il a une compétence propre, et dans ce domaine-ci, à prescrire la molécule la plus adéquate pour la pathologie diagnostiquée. Lui imposer une recherche constante de la spécialité ou du générique le moins coûteux, dans un marché désormais fluctuant, sort de ses compétences propres et se fera au détriment du temps de la réflexion pour une prescription scientifiquement et humainement la mieux adaptée. Une  possibilité légale de prescription en Dénomination Commune Internationale (DCI) est donc indispensable pour le 1 er juin !!! Le pharmacien, dont c’est le rôle spécifique, devrait ensuite obligatoirement délivrer le médicament dont la bioéquivalence est certifiée et la moins coûteuse, ayant le droit de substitution uniquement dans ce cadre de la prescription en DCI. D’autres pays offrent cette possibilité de prescription. Le médecin qui désire prescrire une spécialité pourrait donc toujours le faire, avec l’obligation pour le pharmacien de délivrer celle-ci.

L’absence d’une telle disposition entraînera une surcharge administrative pour les médecins comme pour les pharmaciens, avec un mécontentement justifié de tous les patients pour toute prescription non rigoureusement conforme aux nouvelles dispositions qui, de plus, seront fluctuantes dans le temps au point de vue prix.

Nous demandons donc une décision rapide dans ce domaine.

 

PRESCRIRE EN DCI (décembre 2001)

Au premier juin 2001, une nouvelle législation de remboursement des médicaments a vu le jour en Belgique, dans le but de favoriser la prescription de médicaments génériques.

Dans La Lettre du GRAS n°30 de juin 2001, nous avons rappelé notre demande d’avoir la possibilité légale de prescrire en DCI, entrevoyant, dans les modifications proposées pour ce mois de juin beaucoup de difficultés dans les modalités pratiques d’approvisionnement des génériques et de connaissances adéquates des prescripteurs sur les possibilités et impossibilités. Nous n’avons reçu aucune réponse à notre demande. Devant les difficultés du terrain, l’APB (Association Pharmaceutique Belge) a donné comme instruction aux pharmaciens d’accepter les ordonnances rédigées en DCI et de noter au dos de l’ordonnance le nom de la spécialité ou générique effectivement délivré(e). Cette démarche donnait au pharmacien, le droit de substitution qui n’existe pas légalement en Belgique.

En France, existe le droit de substitution pour le pharmacien au profit d’une spécialité du même groupe générique (1). Une spécialité générique est une spécialité qui a la même composition qualitative et quantitative en principe actif, la même forme pharmaceutique et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études de biodisponibilité appropriée. La spécialité de référence et les spécialités qui en sont génériques constituent un groupe générique ». Le médecin prescripteur garde la possibilité de s’y opposer en apposant sur l’ordonnance la mention expresse "non substituable"

Avantages et inconvénients

§                     Crochet (1) voit, dans la prescription en DCI, plusieurs avantages :

1.   La disparition de l’effet de masque « indications principales de la spécialité pharmaceutique, celles que le médecin a le plus à l’esprit ou celles qui auront été valorisées par les laboratoires pharmaceutiques et les visiteurs médicaux ». Cet argument est valable pour la prescription en DCI mais non pour la prescription de génériques, soumis aux mêmes lois du marché et à une promotion commerciale identique. Il est également certain que, dans un marché fort encombré, pour creuser une place pour un nouveau médicament, il faut lui trouver des indications particulières…qui ne reposent sur aucune étude sérieuse, comme tel hypotenseur spécifiquement recommandé pour les patients obèses.

2.   Le rôle de pharmacien-conseil « jouant son rôle de professionnel du médicament (qui) peut choisir le médicament le plus approprié en termes d’interaction médicamenteuse et économique ». Dans un même groupe générique, les interactions avec d’autres molécules sont identiques. Le rôle du pharmacien serait donc uniquement économique dans cet argument. La fonction « opinion pharmaceutique » est toute autre, et déborde largement le cadre des génériques et de la substitution. Elle mérite un débat particulier.

3.   Diminuer la pression commerciale des laboratoires pharmaceutiques sur les prescripteurs.

§                     Comme difficultés à la prescription en DCI, il note :

1.   Déresponsabilisation du médecin qui ne connaîtrait plus les noms des spécialités; les conditionnements et ignorerait (encore plus ?) les prix des médicaments.

2.   Nécessité d’incitants pour la réelle délivrance des spécialités les moins chères.

3.   nécessaire et entière collaboration des pharmaciens.

§                     Luong (2) nous propose une approche plus particulière de la prescription en DCI. Il insiste sur l’effet placebo du médicament. « La rencontre soignant-soigné a en soi un effet placebo qui va bien au-delà de la rencontre molécule-récepteur pour traiter un symptôme, et au-delà de la relation produit-consommateur et de celle diagnostic standard-traitement générique ». Il insiste sur l’effet de marque directement induit par le marketing et parle « de la relation nominale à l’efficacité nominative ». Il nous décrit comment parlent nos malades : « Mon docteur (nom) m’a prescrit de l’Anafranil », « On m’a prescrit de l’Anafranil », « On m’a prescrit de la clomipramine », « Mon docteur m’a prescrit de la clomipramine ».

La précision du médicament prescrit par le médecin à son patient, et la délivrance d’un médicament précis à une personne précise sont donc des notions très importantes dans la pratique quotidienne. Le manque de confiance du médecin et/ou du pharmacien dans un « générique » est à analyser et mettre à plat pour garantir une efficacité thérapeutique correcte.

Un problème (majeur ?) existe en Belgique dans ce cadre de prescription en DCI et de droit de substitution du pharmacien. Il n’existe, en dehors de la bonne foi du pharmacien , aucune garantie que celui-ci délivre bien la spécialité prescrite par le médecin, ou notée par lui-même au dos de l’ordonnance. Le doute provient, entre autres, de la discordance de 50 à 75 millions d'Euros observée entre les montants des médicaments remboursés par l’INAMI (sur un budget de 2,5 milliards d'Euros) et les montants des remboursements des médicaments fournis aux officines : des médicaments sont facturés à l’INAMI sans être délivrés. Certains pharmaciens peu scrupuleux risquent ainsi de jeter le discrédit sur leur profession.

En permettant au pharmacien de choisir, sous certaines conditions, dans une gamme de produits de la même substance active, on l’expose également à la pression publicitaire pharmaceutique avec ses dérives possibles.

La prescription en DCI nécessite donc une information correcte et personnalisée pour le patient, une conviction intime du prescripteur qu’il fait le choix de la bonne molécule, la conviction du prescripteur et du pharmacien que le médicament prescrit ou délivré a la même bioéquivalence que la substance DCI prescrite.

 

REFERENCES :

1.   CROCHET B, DENHAENE O, CHOUTET P – Droit de substitution : et si la prescription se faisait en DCI ? Revue Praticien Med Gen 2000 ;14(504) :1264-7.

2.   LUONG C – Noms de marque et DCI n’ont pas la même signification Revue Praticien Med Gen 2001 ;15(546) :1569-71.

 


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