39 ème épisode
Le G.R.A.S. a déjà publié de nombreux articles et dossiers concernant le cholestérol et la prise en charge du risque cardiovasculaire. Au moment où la législation du remboursement des statines est modifiée, il nous semble utile de faire brièvement le point sur les dernières études originales publiées sur ce sujet. Le lecteur intéressé par une lecture critique plus fouillée trouvera celle-ci dans les derniers numéros de la Revue Minerva *.
L’étude MIRACL est une recherche randomisée contrôlée, versus placebo, multicentrique. Elle inclut 3086 patients en post infarctus du myocarde immédiat, 1.548 recevant un placebo et 1.538 80 mg d’atorvastatine. Les 2 groupes sont similaires. Le suivi est de 112 jours (16 semaines) et il y a peu de sorties d’étude (3 dans le groupe placebo et 8 dans le groupe atorvastatine). Les résultats sont analysés en intention de traiter. Ces résultats ne sont guère probants : pas de différence significative pour le critère de jugement décès et /ou infarctus du myocarde aigu (RR 0.92 ; IC à 95 % de 0.75 à 1.13), ni pour les décès (RR 0.94 ; IC à 95 % 0.67-1.31), ni pour l’infarctus du myocarde non fatal (RR 0,90 ; IC à 95 % 0.69-1.16). Une différence, à la limite de la signification statistique, n’est observée que pour le critère de jugement composite reprenant les critères précédents plus l’ischémie myocardique symptomatique et les réhospitalisations (RR 0,84 ; IC à 95 % de 0.7 à 1.00).
Pour la mortalité totale, la réduction relative de risque (RRR) atteint 13 % (IC à 95 % de 6 à 19 ; p=0,0003). Pour la mortalité d’étiologie vasculaire, la RRR est de 17 % (IC à 95 % de 9 à 25 ; p<0,0001). Pour la mortalité liée à une pathologie coronarienne, la RRR est de 18 % (p = 0,0005). Pour la mortalité liée à des étiologies vasculaires autres que coronariennes, et pour la mortalité totale non vasculaire, les RRR ne sont pas significatives.
Malgré une insuffisance de description comparative des caractéristiques initiales des patients inclus dans l’étude et une absence de présentation du Nombre de Sujets à Traiter (NST), cette étude confirme l’intérêt de la simvastatine chez des sujets, même âgés de plus de 75 ans, présentant un risque cardiovasculaire élevé, quel que soit leur cholestérolémie.
LIPS (3)
L’étude LIPS est une recherche randomisée contrôlée en double aveugle, multicentrique, incluant 1.677 patients âgés de 18 à 80 ans et subissant une intervention réussie de reperméabilisation coronarienne percutanée (50 % de réduction de la sténose). Le cholestérol total est compris entre 135 et 270 mg/ 100 ml. 84% d’hommes et 25% de fumeurs, avec un taux de diabétiques significativement plus élevé dans le groupe fluvastatine. Le critère de jugement primaire est la survenue d’un MACE major cardiac event, critère composite incluant décès d’origine cardiaque, infartus du myocarde non fatal, nouvelle intervention. Le risque relatif de survenue de ce critère de jugement primaire est de 0.78 % (IC à 95 % de 0.64 à 0.95) avec p=0.006 et NST=19.
PROSPER (4)
L’étude PROSPER est une recherche randomisée, contrôlée, en double aveugle, incluant 5.840 hommes et femmes âgés de 70 à 82 ans et atteints d’une pathologie artérielle coronarienne, centrale ou périphérique ou présentant un risque cardiovasculaire élevé lié au tabagisme, à une hypertension artérielle ou à un diabète. La cholestérolémie totale est de 4,0 à 9,0 mmol/l. 2.891 personnes reçoivent 40 mg de pravastatine par jour, pour 2.891 qui reçoivent un placebo. Le suivi est de 3 ans. Le critère de jugement primaire est composite : pathologie cardiaque fatale, infarctus du myocarde non fatal, pathologie cardiovasculaire fatale ou non. Le risque relatif est de 0.85 (IC à 95 % de 0.74 à 0.97) avec p=0.014 et NST=48.
ALLHAT-LLT(5)
L’étude ALLHAT-LLT est une recherche ouverte (non en double-aveugle) effectuée dans le cadre d’une recherche plus vaste concernant l’efficacité de différents traitements antihypertenseurs (étude ALLHAT). Cette étude inclut des personnes âgées d’au moins 55 ans, hypertendues et présentant au moins un autre risque cardiovasculaire. Cette partie d’étude est randomisée mais donc non en aveugle ; elle inclut 10.355 personnes, 5.170 recevant 40 mg quotidiens de pravastatine et 5.185 des soins habituels (dont 30 % reçoivent une statine en cours d’étude). Le suivi moyen est de 4.8 ans. Le critère de jugement principal est la mortalité totale. Le risque relatif (RR) n’est pas significatif : 0.99 (IC à 95 % de 0.89 à 1.11) avec p=0.88.
ASCOTT-LLA (6)
L’étude ASCOTT-LLA est une recherche randomisée contrôlée, en double aveugle, effectuée dans le cadre d’une recherche plus vaste comparant l’efficacité de deux traitements antihypertenseurs (étude ASCOTT non encore publiée lors de cette analyse).Cette étude inclut des hommes et des femmes âgés de 40 à 79 ans, hypertendus et présentant 3 facteurs de risque cardiovasculaire (population donc plus à risque que celle de l’étude ALLHAT-LLT). Cette partie d’étude inclut 10.305 personnes, 5.168 recevant 10 mg quotidiens d’atorvastatine pour 5.137 recevant un placebo. L’étude devait se dérouler sur 5 ans mais a été interrompue après 3 ans au vu des résultats favorables. Le critère de jugement primaire est la survenue d’un infarctus du myocarde non mortel ou d’un décès d’origine cardiaque. Le risque relatif est de 0.64 (IC à 95 % de 0.50 à 0.83) avec p=0.0005 et NST=91.
Ces dernières études confirment donc l’intérêt d’une statine dans le traitement des personnes présentant un risque cardiovasculaire élevé, quel que soit leur âge, également pour des valeurs de cholestérolémie inférieures à 250 mg/100 ml. Ceci démontre, si c’est encore nécessaire, l’importance primordiale de déterminer le risque cardiovasculaire d’un individu plutôt que sa cholestérolémie.
Pierre Chevalier
REFERENCES
1. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD e.a.. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2001;285:1711-1718.
2. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.
3. Serruys PWJC, De Feyter P, Macaya N, e.al. for the Lescol intervention prevention study ( LIPS) investigators. Fluvastatin for prevention of cardiac events following sussesful first percutaneous coronary interfention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:3215-3222.
4. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-1629 .
5. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomised to pravastatin vs usual care. JAMA 2002;288:2988-3007.
6. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, e. al.Prevention of cornary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than average cholesterol concentrations in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid lowering arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149-1158.
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