Indications validées des inhibiteurs de la pompe à protons
Le coût social (INAMI) des médicaments pour le système digestif est le quatrième poste des dépenses en matière de médicaments (après le système cardiovasculaire, les antimicrobiens et le système nerveux), ceci malgré les diminutions de prix des médicaments qui occupent 54 % de ce groupe, les inhibiteurs de la sécrétion acide (ant-H2 et inhibiteurs de la pompe à protond. L’augmentation du coût pour l’INAMI des antiH2 et des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est de 61 % entre 1996 et 2001, malgré la diminution de prix. En volume de médicaments prescrits (DDD pour Defined Daily Dose) une augmentation de 232 % est constatée pour les antiH2 entre 2000 et 2001. Ils ne représentent pourtant, en 2001, que 33 % de cette catégorie d’inhibiteurs de la sécrétion acide, les IPP comblant les 67 % restant. Les médecins généralistes prescrivent 89 % du total de ces 2 classes de médicaments. Une augmentation similaire, quoique moins spectaculaire, est constatée dans les pays voisins. L’incidence des pathologies justifiant l’utilisation a-t-elle changé ? Rien ne permet de l’affirmer. La promotion de ces médicaments, associée à un remboursement plus facile à obtenir ainsi qu’à une diminution du coût, modifie-t-elle le comportement de prescription des médecins ? Devant ces questions, de nombreux pays tentent d’élaborer des recommandations de bonne pratique et/ou des consensus pour une utilisation judicieuse de ces médicaments. En nous basant sur les recherches dans la littérature de 3 travaux parmi ceux-ci (1, 2, 3), et principalement le consensus de l’INAMI pour la dyspepsie et le reflux gastro-oesophagien, nous pouvons vous proposer les indications validées suivantes.
1. Dans le traitement de la dyspepsie
1.1 Dans le traitement empirique (traitement médicamenteux sans mise au point complémentaire préalable (endoscopie, radiographie,...) de la dyspepsie, un IPP :
- est plus efficace qu’un placebo, à court terme (2 semaines) sur les symptômes (NNT=7) ou sur une diminution partielle de la douleur (NNT=6). Il n’existe pas de données de leur efficacité, à long terme, sur la disparition totale des symptômes et il n’existe pas de preuve de leur efficacité sur la disparition de la douleur. Après 2 semaines, la moitié des patients dyspeptiques traités par IPP présentent encore des plaintes.
- démontre, à court terme(2 à 4 semaines), une meilleure efficacité (concernant la disparition des symptômes et de la douleur) que les antihistaminiques H2. Dans le groupe traité par IPP, environ la moitié des patients présentent encore des plaintes après 2 semaines. Après 4 semaines deux tiers des patients traités par IPP étaient asymptomatiques pour 44 % dans le groupe traité par antihistaminiques H2.
Il n’y a pas de différence d’efficacité démontrée entre différents IPP utilisés dans cette indication.
1.2. Dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle (plaintes de dyspepsie mais mise au point diagnostique négative), un IPP :
- permet d’obtenir une amélioration globale pour plus de patients atteints de dyspepsie fonctionnelle qu’un placebo (NNT de 6 à 26), mais pas d’atteindre une amélioration en terme de qualité de vie
- n’est pas plus efficace qu’un antiH2
- est aussi efficace à demi-dose (oméprazole 10 mg, lansoprazole 15 mg) durant 2 à 8 semaines qu’à dose recommandée (oméprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg).
Aucune donnée concernant la sécurité de ces médicaments n’est fournie dans toutes les études concernant la dyspepsie.
2. Dans le traitement du reflux gastro-oesophagien
2.1. Dans le traitement empirique (sans examen diagnostique préalable) du reflux gastro-oesophagien, un IPP :
- est plus efficace qu’un placebo pour faire disparaître le pyrosis après 8 semaines (NNT=2)
- est supérieur aux anti H2 à court et à long terme pour la réduction des symptômes de pyrosis (NNT= environ 5).
2.2. Dans le traitement du reflux gastro-oesophagien avec œsophagite érosive (grade 2 ou supérieur, quelle que soit la classification) à l’endoscopie, un IPP :
2.2.1. en traitement aigu :
Les arguments sont insuffisants pour établir des différences d’efficacité ou de sécurité entre les différents IPPs. Les différences mises en évidence entre certains IPPs sont très vraisemblablement liées à la comparaison de doses non équivalentes et non à des différences réelles au point de vue efficacité et sécurité.
Des doses standards d’IPPs sont aussi efficaces et sûres que des dosages plus élevés pour ce qui concerne les critères cliniques. Des dosages plus élevés sont parfois plus efficaces en matière de guérison endoscopique, mais la pertinence de cette observation n’est pas évidente.
2.2.2. en traitement d’entretien :
Il n’existe aucune différence d’efficacité entre les différents IPPs pour un traitement d’entretien de 6 ou 12 mois.
Des doses élevées d’IPP ne sont pas plus efficaces que des doses faibles après un traitement d’entretien d’1 an, sur base de critères de jugement cliniques. Pour l’évaluation du critère endoscopique, les différences ne sont pas plus évidentes; il existe cependant une tendance pour un avantage des hautes doses, sans démonstration dans une méta-analyse.
2.3. Dans le traitement du reflux gastro-oesophagien sans manifestations endoscopiques d’œsophagite érosive (c’est à dire grade 0 ou 1), un IPP :
2.3.1. en traitement aigu :
Il n’existe pas d’argument en faveur d’une différence d’efficacité entre les IPPs chez des patients avec endoscopie négative. La preuve d’une meilleure efficacité à court terme (4 semaines) d’un traitement d’entretien avec des dosages plus élevés d’IPPs est limitée (uniquement démontrée pour l’oméprazole et pour la plainte pyrosis.
2.3.2. en traitement d’entretien :
3. Dans le traitement des ulcères gastriques ou duodénaux
La nécessité d’éradiquer l’Helicobacter pylori (HP) a modifié l’approche diagnostique et thérapeutique des ulcères gastriques ou duodénaux. Actuellement un HP est présent dans 90 % des ulcères duodénaux et 80 % des ulcères gastriques (2). Les ulcères gastro-duodénaux sans présence de HP sont généralement liés à l’utilisation d’AINS.
L’administration d’un IPP est validée :
Il n’y a pas d’étude montrant une supériorité d’un IPP par rapport à un autre.
Le traitement d’éradication de l’HP le plus efficace est l’association IPP 2 doses standards quotidiennes + amoxicilline 2 x 1 g + métronidazole 3 x 500 mg. Une résistance de l’HP est cependant plus souvent observée pour le métronidazole (10 à 25 % en Hollande) que pour la clarithromycine (< 2 % en Hollande). Pour ce motif, les consensus européens proposent en premier choix l’association IPP + clarithromycine (2 x 500 mg) + amoxicilline (2 x 1 g) pendant 7 jours.
Pour traiter, de manière empirique, la dyspepsie, les IPPs sont efficaces, plus que les antiH2, mais partiellement. Dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle, ils sont efficaces sur certains critères mais pas la qualité de vie, mais pas plus que les antiH2. Dans le reflux gastro-oesophagien avec ou sans érosion endoscopique, ils sont efficaces sur le pyrosis, et plus efficaces que les antiH2 sauf dans le traitement chronique du reflux gastro-oesophagien sans érosion. Ils ont prouvé leur efficacité dans le traitement de l’ulcère gastrique ou duodénal, en association, si nécessaire, à l’éradication de l’hélicobacter pylori.