Substitution hormonale : pas d'efficacité non plus sur l'incontinence urinaire LLG 46, juin 2005

L'étude Women's Health Initiative (WHI) qui évalue l'efficacité et la sécurité du traitement hormonal substitutif de la ménopause a déjà fait l'objet de nombreuses publications (et de critiques encore plus nombreuses) dans différents champs précis : cardiovasculaire, oncologie, risque thromboembolique veineux, capacités cognitives et démence. La dernière publication en date concerne l'incontinence urinaire. La question clinique est : l'administration d'estrogènes seuls ou combinés à un progestatif, versus placebo, est-elle efficace pour prévenir la survenue d'une incontinence urinaire ou améliorer une incontinence urinaire préexistante? Cette publication concerne 27347 femmes âgées de 50 à 79 ans. Ces femmes ont reçu 0,625 mg d'estrogènes équins conjugués avec ou sans 2,5 mg d'acétate de médoxyprogestérone suivant la présence (n=8506) ou l'absence (n=5429) de leur utérus. Les résultats sont sans appel: le traitement hormonal (simple ou combiné) augmente l'incidence de tous les types d'incontinence urinaire, surtout l'incontinence d'effort (stress incontinence) : RR 1,87; IC à 95% 1,61-2,18 pour le traitement combiné, à l'exception du traitement combiné qui n'a pas d'effet sur l'incontinence sur instabilité vésicale. Pour les femmes présentant au départ une incontinence, le traitement hormonal en augmente la fréquence d'épisodes : RR 1,38; IC à 95% 1,28-1,49. Les femmes déclarent également être plus limitées dans leur activités et plus perturbées suite à ce traitement.

Les résultats de cette étude vont à l'encontre de ceux des précédentes et de méta-analyses de celles-ci. Une première méta-analyse (2) concernait une population beaucoup moins importante: 374 femmes sous estrogènes et 344 sous placebo. Toutes ces femmes incluses dans les études reprises dans la méta-analyse présentaient un diagnostic d'incontinence urinaire sur base symptomatique ou urodynamique. L'incontinence était soit une incontinence de stress (d’effort), soit une incontinence liée à instabilité vésicale (urge incontinence), ou encore une incontinence dite mixte. Dans cette méta-analyse, une amélioration globale est montrée pour 50% des femmes, par rapport à 25% pour le placebo, avec environ un quart d’efficacité supérieure en cas d’incontinence sur instabilité vésicale par rapport aux cas d’incontinence d’effort. L’adjonction d’un progestatif semblait, dans cette méta-analyse également, diminuer la probabilité de résultat favorable.

Une deuxième méta-analyse (3) inclut les RCTs (onze) comparant l'efficacité des estrogènes versus placebo chez des femmes ménopausées (n=466) présentant des symptômes d'instabilité vésicale (avec, y compris, des épisodes d'incontinence). Les estrogènes (sous toute forme d'administration) améliorent les symptômes de fréquence diurne et nocturne de mictions, d'urgence, d'épisodes d'incontinence. Les estrogènes locaux font de même. Par contre, les estrogènes administrés par voie autre que locale améliorent le nombre d'épisodes d'incontinence mais augmentent la fréquence des mictions nocturnes.

Dans l'étude WHI, le diagnostic est uniquement symptomatique, mais correspond à l'incidence observée dans d'autres études citées dans la discussion (mais non à d'autres reprises dans l'éditorial du même numéro du JAMA). Elle concerne également une population beaucoup plus large, ce qui rend ces résultats cliniquement pertinents pour l'ensemble des types d'incontinence. Pour juger de l'efficacité sur un type particulier d'incontinence, les résultats contradictoires ne permettent pas de trancher avec certitude: un examen urodynamique avec diagnostic précis puis étude d'intervention restent à faire.

Pierre Chevalier.

Références:

(1) Hendrix S, Cochrane B, Nygaard I et al. Effects of estrogren with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005;293(8):935-48.

(2) Moehrer B, Hextall A, Jackson S. Oestrogens for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library? Issue 1, 2004,. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

(3) Cardozo L, Lose G, McClish D et al. A systematic review of the effects of estrogens for symptoms suggestive of overactive bladder. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:892-7.