NOUVELLES DU FRONT DE LA PUBLIVIGILANCE , LLG n°58, juin 2008

ACTION n° 97 : INFORMATION DES PATIENTS : quand les firmes tentent de s’en emparer… (11.2006) : déclaration commune d’organisations européennes transmise par le GRAS au ministre fédéral de la santé (SUITE : les dangers des « programmes d'aide à l'observance »)

ACTION n° 111: DANGER DE CERTAINS ASPECTS DES PLANS DE GESTION DES RISQUES DE L’EMEA (5.2008) : des plans de gestion des risques sont imposés aux firmes pharmaceutiques par l'EMEA (Agence Européenne du Médicament) ces dernières années en contrepartie de l’acceptation (par l’EMEA) d’une accélération de l’enregistrement de nouveaux médicaments et donc de leur mise sur le marché. Ces plans peuvent également comporter du matériel éducatif pour les patients. Plutôt que de donner aux firmes encore plus de latitude dans leur communication avec les patients et les consommateurs en général, mieux vaut veiller à ce que ces firmes divulguent toutes les données pertinentes sur leurs médicaments.

Dans le cadre de la législation pharmaceutique révisée, toutes les nouvelles demandes d’autorisation de mise sur le marché et de modification majeure des autorisations existantes doivent être accompagnées d’un plan de gestion des risques (règlement (CE) n° 726/20041 entré en vigueur le 20 novembre 2005). Ces plans définissent tous les risques connus ou potentiels associés au médicament concerné. Ces plans permettent l’application proactive de mesures de minimisation des risques et d’autres activités de pharmacovigilance.

Des exemples récents, tirés de la revue Test Santé n° 85 de juin-juillet 2008 p. 12-13, nous rappellent l’actualité de ce problème du contrôle de l’information des patients. Au niveau européen, la Commission continue son forcing pour faire passer une directive permettant la communication directe des firmes pharmaceutiques avec le public cfr www.prescrire.org à Europe et médicaments

MACUGEN : Le Macugen® est un médicament sur prescription pour la dégénérescence maculaire (maladie de la rétine). « Début 2008, nous (Test Santé) découvrons un site www.macugen.be, accessible au grand public. Sur ce site, figurent la notice, mais aussi des brochures d’aspect publicitaire avec notamment le slogan "Protégez votre vue avec Macugen®". Nous notifions cette publicité interdite à l’Agence des Médicaments. Qui nous apprend que ces documents... ont été approuvés par l’Agence ! Explications: le Macugen® fait l’objet d’un "programme de gestion des risques". Depuis peu, les autorités peuvent demander aux firmes un tel plan pour identifier, prévenir ou minimiser les risques liés à un médicament. Selon les cas, ces plans peuvent aussi comporter du matériel éducatif pour les patients. Suite à notre plainte, l’agence a contacté la firme Pfizer. Début avril, le site n’était plus accessible au public. Ce qui n’est que normal, puisqu’il s’agit d’un médicament sur prescription. S’il est déjà critiquable que l’on permette aux firmes de s’adresser directement aux patients, il est tout à fait inacceptable que cette "information" soit diffusée au public dans son ensemble. De toute évidence, les firmes essaient de voir jusqu’où elles peuvent aller. De surcroît, il nous semble que la forme et le contenu du site ne correspondent guère aux objectifs officiels, à savoir aider à prévenir et à identifier tout effet indésirable grave d’un médicament et à décider quand consulter d’urgence le médecin. En définitive, le résultat est simplement une visibilité renforcée d’un médicament sur prescription par le biais de l’internet, sans intérêt réel pour les patients.» (M. Vanbellinghen et M. Van Hecke dans Test Santé 85).

Le nom d'un site internet est un vecteur de promotion qui devrait répondre aux règles de la publicité pharmaceutique.

Différents « programmes d'aide à l'observance » sont développés actuellement par les firmes pharmaceutiques dans les domaines de l’arrêt du tabac, de la prévention de l’ostéoporose post ménopausique, du traitement du diabète de type 2, …Leurs informations ne sont ni complètes (oubli des effets secondaires p.ex.), ni actualisées, ni objectives. On peut s’étonner de voir des acteurs comme les mutuelles participer à ces campagnes ! Ainsi en mai 2008, les médecins généralistes belges ont reçu par la poste une boîte Sweetbee® contenant des formulaires de remboursement pour le Januvia® (médicament récent, très cher et d’utilisation très limitée) de MSD et des bons à remettre aux patients pour recevoir dans les permanences de la Mutualité Socialiste une boîte d’information gratuite sur le diabète (contenant un livre médical, un atlas alimentaire bien fait au demeurant, des offres publicitaires et échantillons de produits pour diabétiques) ainsi qu’une affiche promotionnant cette campagne.. En août 2006, c’était la mutualité Partena qui promotionnait l’usage d’une margarine particulière enrichie aux phytostérols par le biais d’un remboursement alors que les preuves cliniques de l’intérêt de

l’utilisation de ce type de produit en prévention cardiovasculaire sont manquantes (Action du GRAS n°95).

Les « plans de gestion des risques » développés pour le Macugen® et d’autres médicaments sur prescription suscitent bien des questions. On voit mal comment les firmes, avec leurs conflits d’intérêts, vont pouvoir aider de manière crédible et optimale les patients à réagir devant des effets indésirables. L'expérience des ces dernières années montre que les firmes auraient plutôt tendance à minimiser, voire à dissimuler les effets indésirables de leurs médicaments. Un exemple parmi d'autres : le Zyprexa®, utilisé notamment dans la schizophrénie et les trouble bipolaires. Des documents internes à la firme Lilly accréditent l'idée que la firme aurait dissimulé des données concernant la fréquence et la gravité des risques d'obésité et d'hyperglycémie liés à l'utilisation du médicament. La FDA (agence du médicament américaine) enquête sur la suspicion de manipulation des données par la firme.

Par ailleurs, l'association britannique Consumers international, qui regroupe 220 ONG dans

115 pays, s'est alarmée, vendredi 8 février, de la récente proposition de la Commission européenne d'autoriser la publicité directe des médicaments vendus sur ordonnance auprès des consommateurs européens. Les laboratoires pourraient bientôt faire, sur le schéma existant aux Etats-Unis, la promotion de leurs produits à la télévision et à la radio. De petits films démontrant le danger d'une telle autorisation peuvent être vus sur http://www.marketingoverdose.org/

ACTION n° 99 : PREVENONS LES ERREURS dans l’utilisation des médicaments (7.01.07): Pour une formation continue fondée sur une pédagogie par l’erreur et un recueil épidémiologique permettant d’appréhender le nombre d’accidents et leurs caractéristiques, afin d’en réduire le risque de récurrence (SUITE)

EN FRANCE: Le Guichet Erreurs Médicamenteuses de l’Afssaps : bilan de 30 mois de phase pilote Communiqué de presse de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) 20 mai 2008

L’Afssaps a mis en place un Guichet Erreurs Médicamenteuses afin de recueillir les signalements d’erreur ou de risque d’erreur liés à la présentation ou à la dénomination des médicaments et de coordonner la gestion des signalements susceptibles de présenter un risque pour la santé publique. L’Afssaps présente aujourd’hui le bilan des 30 premiers mois de fonctionnement.

En 2002, l’Afssaps a mis en place un groupe de réflexion sur l’erreur médicamenteuse afin de partager les expériences et points de vue des pharmaciens hospitaliers, des Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) et de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS). Cette concertation avait pour objectif d’élaborer une procédure de prise en charge des erreurs médicamenteuses liée à la présentation des médicaments.

Dans ce contexte, l’Agence a défini un circuit de l’erreur médicamenteuse inhérente à la présentation ou à la dénomination du médicament et a créé en juin 2005, le Guichet Erreurs Médicamenteuses au sein du Département de la surveillance du risque, du bon usage et de l’information sur les médicaments.

Le champ d’intervention de ce guichet porte sur les défauts de dénomination (confusion entre noms commerciaux de médicaments…), de présentation d’étiquetage, d’information (conditionnement primaire ou extérieur, notice, mise à disposition du RCP…), de conception du conditionnement (conditionnement inadapté, confusion entre formes), etc.

De sa mise en place au 31 décembre 2007, le Guichet a enregistré 634 signalements d’erreur ou de risque d’erreur médicamenteuse, la majorité concernant des confusions entre des spécialités conditionnées sous forme d’ampoules de solution injectable, des défauts d’information ou de conditionnement, et des similitudes de noms.

Dans leur majorité, ces signalements ont été traités dans le cadre d’une réflexion globale (harmonisation des étiquetages, conditionnement unitaire, charte graphique), ou ont nécessité une action spécifique (modification de l’AMM, retrait de lot ou communication). Les autres signalements relevaient plus spécifiquement d’un traitement local au niveau de l’établissement de santé, ou d’une structure nationale extérieure.

A sa mise en place, le Guichet recevait des signalements exclusivement dans le cadre d’une phase pilote impliquant 12 équipes de binômes Centre régional de pharmacovigilance/Pharmacie hospitalière. Il a ensuite été rapidement identifié comme un lieu unique d’enregistrement et de centralisation des signalements d’erreurs médicamenteuses inhérentes aux médicaments par d’autres professionnels de santé tels que des infirmiers, des pharmaciens d’officine, mais aussi par des laboratoires pharmaceutiques.

Après 30 mois d’activité, le bilan des signalements et des mesures correctrices souligne l’implication et la sensibilisation des professionnels de santé dans la prévention des erreurs médicamenteuses, et bien au-delà de la iatrogénie médicamenteuse, ainsi que l’importance de signaler les erreurs afin de les prévenir.

Une rubrique dédiée aux Erreurs Médicamenteuses va prochainement être mise à disposition sur le site Internet de l’Afssaps afin de permettre, notamment, aux professionnels de santé de signaler les erreurs ou les risques d’erreur dont ils ont connaissance et d’être informés des mesures correctrices mises en place par l’Agence.

Et en Belgique, où en est-on ??? Nous n’avons pas eu écho de ce genre de démarche hormis au Centre Antipoisons qui a réalisé une intéressante synthèse sur les erreurs médicamenteuses à partir de son expérience des 10 dernières années. Utile pour animer un GLEM p.ex. http://www.poisoncentre.be/fr/doctors/medicationerrors.php?#2

ACTION n° 100 (1.04.2007) : Attention aux nouveaux I.E.C. (Inhibiteurs de l’Esprit Critique) : effets péjoratifs à long terme.

ou comment l'influence commerciale des firmes pharmaceutiques s'exerce dans les formations des médecins, à l'insu de la plupart d'entre eux, avec la complicité de certains.

Dans ce dossier : - 3 articles traduits de publications anglo-saxonnes qui mettent en évidence ces influences et la façon dont certains les combattent.

- 3 exemples français de formations sous influences commerciales, particulièrement significatifs de la gravité de la situation de la formation médicale en France et de l'urgence d'y faire face.

ACTION N° 111 : SWEETBEE® (5/2008): partenariat dangereux entre mutuelle (Socialiste) et industrie (pharmaceutique et agroalimentaire).

En mai 2008, les médecins généralistes belges ont reçu par la poste une boîte Sweetbee® contenant des « formulaires de remboursement » pour le Januvia® de MSD : il s’agit de formulaires de demande de remboursement de cette spécialité récemment mise sur le marché. Ce médicament est un antidiabétique oral beaucoup plus onéreux que les autres et d’efficacité moindre. Pour obtenir le remboursement de ce traitement, le patient doit avoir effectué un premier essai de traitement avec un échantillon gratuit du médicament remis à son médecin traitant s’il en fait la demande expresse auprès de la firme. La boîte Sweetbee reçue contient également une affiche promotionnant cette campagne ainsi que des bons « cartes d’échange » à remettre aux patients ; ceux-ci peuvent compléter cette carte et la remettre à un des collaborateurs de la CSD nommés sur un site web renseigné. Parmi les logos de ces collaborateurs (firmes pharmaceutiques et autres firmes commerciales) se trouve le logo de la Mutualité Socialiste. Ce site www.sweetbe.be renvoie les patients demandeurs vers les locaux des Mutualités Socialistes où, affiliés ou non aux Mutualités Socialistes, ils peuvent recevoir une boîte d’information gratuite sur le diabète (contenant un livre médical, un atlas alimentaire, des offres publicitaires et échantillons de produits pour diabétiques).

Il n’est pas éthiquement acceptable qu’une mutuelle s’associe à une campagne d’information promotionnant ainsi auprès des patients diabétiques des produits de l’industrie alimentaire et médicopharmaceutique.

ACTION 109 : JANUVIA : ECHANTILLON OBLIGATOIRE. La ministre de la Santé impose au médecin prescripteur la visite médicale pour rembourser le médicament (1.04.08) : hélas, ce n’est pas un poisson d’avril…

Pour pouvoir introduire une demande de remboursement auprès du médecin conseil, le médecin prescripteur doit apposer la vignette figurant sur la boîte d’essai obtenue gracieusement auprès de la firme ou de son délégué. Ce système, imaginé par le cabinet, permet de réduire le coût du traitement, MSD refusant de réduire le prix de la petite boîte. Ce système limité jusqu’à présent au remboursement de certains collyres antiglaucomateux et de quelques médicaments très spécialisés (Rebif®,Elaprase®, Lysoderm ®), court-circuite le pharmacien et pose des questions de responsabilité. La ministre Onckelinckx a été interpellée à la Chambre par Daniel Bacquelaine (MR) sur ce sujet.

Campagne d’information” de GSK tendant à élargir le groupe-cible, en incitant de manière subtile toutes les femmes, quel que soit leur âge, à demander la vaccination (“vous ou votre

On a vu récemment, à l'initiative de la société GSK, une campagne pour la vaccination contre les virus HPV (papillomavirus humain) qui favorisent le cancer du col de l'utérus. GSK produit le vaccin Cervarix®. Un autre vaccin est le Gardasil®, mis au point par Merck. Cette vaccination se révélera peut-être utile, mais nombre d'inconnues subsistent. La vaccination est recommandable prioritairement pour les très jeunes filles, de préférence avant tout rapport sexuel. L'utilité d'une vaccination des femmes adultes est beaucoup plus douteuse. D’après le Conseil Supérieur de la santé (1), des données concernant l’efficacité prophylactique de ces vaccins chez les femmes de plus de 25 ans (Cervarix®) ou de plus de 26 ans (Gardasil®) ne sont actuellement pas disponibles.

Or, la prétendue campagne d'information sur la vaccination (qui ne citait aucun nom de marque) tendait à élargir les indications à l'ensemble des femmes, quel que soit leur âge, et à les inciter toutes à réclamer la vaccination au médecin ("Vous ou votre fille pouvez vous faire vacciner", affirme une annonce) (2). Ce n'est pas un hasard si cette campagne a été développée par GSK. Le concurrent Gardasil® est remboursé pour les filles de 12 à 15 ans depuis plusieurs mois alors que le Cervarix® ne l’est que depuis le 1^er mai 2008. Pour les filles jeunes, le Cervarix® a donc un retard et un marché à rattraper par rapport au Gardasil®, actif sur davantage de sous-types HPV (les 2 concernant le plus fréquemment le cancer du col utérin (comme dans le Cervarix®) et 2 concernant les condylomes acuminés). En revanche, si l'on parvient à convaincre les femmes adultes de se faire également vacciner, le Gardasil® et le Cervarix® se retrouvent là à égalité. Précisons que GSK a parallèlement distribué 20 000 échantillons de Cervarix® aux médecins, pour qu'ils puissent offrir gratuitement une des trois injections nécessaires à leurs patientes. Cette campagne, visant finalement à augmenter les ventes d'un vaccin particulier – produit en Belgique - est passée comme une lettre à la poste, sans que les autorités de contrôle n’y trouvent rien à redire. Quant à savoir si la santé publique y aura trouvé son compte...

(1) PUBLICATION DU CONSEIL SUPERIEUR DE LA SANTE N° 8367 (révision du 8204) Vaccination contre les infections causées par le papillomavirus humain