Flash : prévenir une TVP chez les personnes âgées grabataires ?

Quel médecin généraliste ne se dit pas un jour : « Madame X ne bouge plus de son fauteuil et est donc allongée 24H sur 24 . Ne devrais-je pas prendre les devants et, maintenant que nous avons des moyens sûrs et peu toxiques à notre disposition, la mettre quotidiennement sous héparine de bas poids moléculaire à titre préventif. Je m’en voudrais si elle fait une TVP ou pire, une embolie pulmonaire » ?

Mon assistante et moi nous sommes aussi posés cette question à propos d’une patiente et voilà les réponses qu’elle a trouvées :

« Les données de la littérature se limitent aux patients hospitalisés pour une aggravation de l’insuffisance cardiaque et pour une insuffisance respiratoire aiguë.

En tout cas, la durée du traitement préventif doit être limitée à la durée de la phase aiguë de la maladie médicale. En effet, seule la poussée aiguë semble s’accompagner d’un risque temporairement accru de TVP.

Il existe également un consensus sur le fait que les données actuelles démontrent qu’il n’y a pas de place pour l’usage des HBPM chez les patients chroniques stables, ni par conséquent chez les patients peu mobiles  ou alités soignés à domicile. Chez ce groupe de patients, des mesures non pharmacologiques sont surtout indiquées ».

Voir réunion de consensus, site de l’INAMI :

Et aussi dans le Formulaire MRS 2005, 2^ème édition, page 5 :

Les héparines fractionnées ou héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont acquis une place de choix dans la pratique générale aussi bien en matière de prévention que dans le traitement de la thrombose veineuse profonde. L'administration préventive d'héparines est bien étayée en cas de chirurgie orthopédique ou abdominale (1). En cas de fractures et d'immobilisation plâtrée, et chez les patients hospitalisés pour des raisons non chirurgicales, leur efficacité est moins évidente (1). Dans le traitement de la thrombose veineuse profonde, les HBPM semblent un peu plus efficaces, plus faciles d’emploi et plus économiques que l'héparine non fractionnée (2). Un traitement anticoagulant oral servira de traitement d’entretien. Nous n’avons pas trouvé d’argument scientifique pour préférer une HBPM en particulier. Parmi les HBPM bien expérimentées, la meilleur marché a donc été choisie: la nadroparine, mais l’enoxaparine, un peu plus chère, peut être une alternative.

Les anticoagulants oraux (3) sont le traitement de référence dans la prévention des thromboses veineuses idiopathiques récidivantes. La warfarine est sélectionnée dans cette indication, la majorité des études ayant été faites avec cette molécule .

La prévalence du syndrome post-thrombotique, complication fréquente (un patient sur trois) d’une thrombose veineuse profonde, fréquente, peut être réduite par des traitements non médicamenteux.

Nous ne faisons donc pas d’erreur et ne commettons pas d’imprudence en ne plaçant pas cette patiente sous HBPM, mais n’oublions pas que…

L’efficacité du port de bas de contention ou de bandages élastiques, pour cette indication, a été prouvée (4,5).

1. Anonymous. Prévention primaire des embolies pulmonaires. La Revue Prescrire 2002;22:516-29.
2. Koopman MMW. Laagmoleculaire heparinen. Geneesmiddelenbulletin 2000;10:115-21.
3. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E et al, the PREVENT Investigators. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;348:1425-34.
4. Kolbach DN, Sandbrink MWC, Hamulyak K et al. Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD004174.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD004174.pub2.
5. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome. Ann Intern Med 2004;141:249-56.

Nous renvoyons aussi le lecteur aux articles parus dans LLG :

1. Les héparines à bas poids moléculaire, à toutes les sauces… LLG 1998
thrombose veineuse profonde (TVP), avec risque d'embolie pulmonaire? 1 ... doses - antécédent de TVP ou embolie pulmonaire - thrombophilie: ... antécédent de TVP, embolie pulmonaire ou
http://www.grouperechercheactionsante.com/hbpm.htm
 
2. Héparines à bas poids moléculaire en prévention:   LLG
Thromboses Veineuses Profondes (TVP) totales, mais pour la prévention ... majeure : réduction des TVP totales et distales, pas de ... semaines réduit les TVP totales. 4. Intervention chirurgicale
http://www.grouperechercheactionsante.com/hbpm1.htm

 Sandrine Magnette et Michel Jehaes