Augmenter l’adhérence au traitement LLG n° 49, mars 2006
Le respect, par le patient lui-même, d’un traitement qui lui a été prescrit, pose parfois problème dans la pratique quotidienne… quand il est évalué ! Différents termes ont été ou sont utilisés pour définir ce respect d’une prescription : adhérence, compliance, observance, persistance. Le terme le plus approprié est, probablement, celui d’observance. L’observance qualifie, en général, la mesure dans laquelle le patient respecte la prescription (posologie, dosage, …) qui lui a été faite. L’observance s’exprime le plus souvent sous la forme de Medication Possession Ratio (MPR) qui se calcule comme étant le nombre de tablettes (ou de DDD) prescrites sur une période donnée (le plus souvent 1 an) divisée par le nombre de tablettes (ou de DDD) théoriques en cas d’observance maximale.
L’observance est liée à de nombreux facteurs (1), que les praticiens essaient de prendre en considération dans des interventions diverses pour améliorer l’observance thérapeutique. Les interventions qui se révèlent efficaces, surtout dans des pathologies chroniques, sont en général complexes (2).
Une des affections chroniques pour laquelle ce problème
d’adhérence a été bien étudié est l’insuffisance cardiaque. Il n’est pas toujours
évident de pouvoir chiffrer l’importance relative d’une observance correcte.
Dans le cadre d’une RCT, cette évaluation est plus facilement réalisable. Les
auteurs de l’étude CHARM, évaluant l’efficacité du candésartan, en termes de
mortalité, dans l’insuffisance cardiaque
ont revu leur copie sous cet angle de l’observance (3). Dans l’étude CHARM ,
les patients sous candésartan ont
un risque relatif de mortalité de 10% inférieur à celui du groupe placebo,
p=0,032. L’observance thérapeutique est variable selon les patients. En
comparant le groupe des patients avec une observance importante (supérieure à
80% du temps) par rapport au groupe avec faible observance, le premier groupe
présente 35% de mortalité en moins… qu’il prenne du candésartan ou un placebo !
Les
personnes qui montrent une observance importante au placebo ont donc une
efficacité de traitement en termes de réduction de la mortalité supérieure à
celle du candésartan en général, soit une réduction relative de 3,5 fois pour
la mortalité.
La conclusion
principale de cette publication est de souligner l’importance de l’observance
du traitement, quel que soit le traitement prescrit. Les réadmissions pour
insuffisance cardiaque seraient ainsi liées dans 64% à une observance faible ou
absente. L’observance d’un traitement médicamenteux est généralement aussi le
reflet d’une adhérence générale au respect de modifications d’hygiène de vie.
Cette
publication nous rappelle donc l’importance de l’évaluation, dans la pratique
quotidienne, de l’observance thérapeutique. Une bonne observance pourrait, pour
certains traitements au moins, être plus importante que l’efficacité « pharmacologique »
d’un médicament. Elle incite aussi à la recherche, de préférence dans un abord
multidisciplinaire, de tous les moyens utiles pour favoriser cette observance.
Elle peut
aussi susciter une réflexion plus fondamentale. L’adhérence thérapeutique est
généralement abordée du point de vue des soignants: le patient est-il
respectueux des consignes reçues, prend-il bien ses médicaments à temps et à
heure, par exemple? Un autre abord est tout aussi important: comment le patient
vit-il sa santé, sa «maladie » (telle qu’étiquetée par le corps médical),
qu’attend-il d’un traitement avec son expérience vécue à ce propos et dans ses circonstances
de vie? Faire l’impasse sur ses questions, en n’envisageant que notre point de
vue de soignant (que pouvons-nous améliorer, nous, dans notre communication?)
ne permettra d’aborder qu’une des constituantes de la problématique. Prendre en
compte la «sagesse du patient» est indispensable pour favoriser une adhérence à
un projet thérapeutique individualisé. Une concertation véritable est donc
indispensable, pour arriver à ce que certains appellent
« concordance », d’autres « shared decision making (4).
L’adhérence à ce programme commun pourrait être différente de l’observance des
règles médicales et être également évaluée sur un autre mode.
Pierre
Chevalier
Références