Une proposition
pour créer un registre de santé publique reprenant le suivi des enfants et des
adolescents auxquels sont prescrits des antipsychotiques
Rappel du
contexte :
L’UTILISATION
DES ANTIPSYCHOTIQUES CHEZ LES ENFANTS
Alors que
jusqu’à récemment, les antipsychotiques étaient utilisés avec parcimonie chez
les enfants, on assiste actuellement à une augmentation nette de leur
prescription et ce pour différentes raisons. Tout d’abord, ces médicaments ont
été prescrits pour gérer les effets secondaires des psychostimulants chez les
enfants ou pour gérer des symptômes que l’on suppose annonciateurs d’une
psychose. Ensuite, ils sont utilisés, principalement au Etats-Unis, dans le
cadre de la manie actuelle qui consiste à diagnostiquer des troubles bipolaires
chez des enfants toujours plus jeunes et parfois même en âge préscolaire. Dans
pratiquement tous les cas que nous venons de décrire, les antipsychotiques
concernés sont ceux de la nouvelle génération.
Or, les très
nombreux essais cliniques qui ont été réalisés avec ces nouveaux agents dans
ces différentes indications ont produit de maigres résultats. Certaines études
ont été interrompue avant leur termes et d’autres ont fourni des données qui
n’ont jamais été publiée. Et dans ce cadre, il est difficile de fourni avec
certitude la fréquence avec laquelle les effets indésirables se manifestent
chez les enfants. Mais nous avons néanmoins toutes les raisons de penser que
les enfants présentent une sensibilité plus importante à la prise de poids, au
diabète, aux autres troubles métaboliques, aux problèmes cardiologiques et à
tous les effets déjà décrits chez les adultes. Par ailleurs, nous ne
connaissons rien de l’impact des ces drogues sur un cerveau en plein
développement.
En dehors des
cas où les troubles de l’enfant sont extrêmement sévères et/ou si la réponse au
médicament est très nette et apporte des bénéfices substantiels, l’utilisation
d’antipsychotiques chez les enfants est difficilement justifiable en dehors
d’un traitement à très court terme. Concernant les indications citées plus
hauts, d’autres objections doivent encore être soulevées. Premièrement, le fait
que le trouble bipolaire n’existe pas chez les enfants fait l’objet d’un large
consensus. Celui-ci en effet démarre rarement avant l’adolescence. Deuxièmement,
bien que ces médicaments soient appelés antipsychotiques, il y a aucune de
raison de penser qu’ils puissent retarder l’émergence d’une psychose.
Troisièmement, leur utilisation pour gérer les effets secondaires des autres
traitements, tel que les tics ou l’hyperactivité est infondée. Il est
préférable d’interrompre le médicament en cause. Finalement, les
antipsychotiques sont utilisés pour gérer les comportements difficiles des
enfants et notamment ceux chez lesquels un diagnostic d’hyperactivité a été
posé. Il n’y a en soi rien de nouveau dans le fait de calmer chimiquement les
enfants difficiles mais ce problème prend un caractère abusif quand au lieu de
mettre en garde les professionnels et le public contre les dangers de ces
produits, ils sont au contraire présentés et promotionnés par les firmes
pharmaceutiques comme des médicaments inoffensifs.
Le Pr David
Cohen de l’Université International de Floride a adressé en juin 2008 une
demande aux organismes assureurs de cet état pour que soit constitué un
registre qui reprendrait les effets sur la santé de la prescription
d’antipsychotiques chez les enfants.
Quelles sont les
raisons pour créer un tel registre ?
Il est
clairement démontré que les antipsychotiques ont des effets indésirables dangereux
sur les fonctions neurologiques, cardiovasculaire et endocriniennes. (Jerrel
& MacIntyre, 2008)
Les
antipsychotiques ont une efficacité limitée dans le traitement des troubles
psychotiques. (Lieberman et al. 2005)
Les
antipsychotiques sont le plus souvent prescrits chez les enfants ou les
adolescents dans des indications non reconnues (off-label) alors qu’aucune
étude ne montre un rapport bénéfice/risque acceptable chez les enfants. (APA
Working Group, 2006)
Les
antipsychotiques sont dans 80% des cas prescrits aux enfants et aux adultes
dans le cadre d’associations médicamenteuses dont l’opportunité n’a jamais été
investiguée. (patel et al. 2006)
Les
antipsychotiques sont supectés d’être en cause dans les décès rapportés à la
FDA de 4500 personnes entre 1997 et 2005 ( ces cas rapportés ne
représenteraient qu’un dixième de la prévalence réelle). (Moore et al. 2007)
Le suivi des
fonctions métaboliques recommandé en routine chez les patients qui débutent un
traitement avec des antipsychotiques atypiques est rarement appliqué. (Morrato
et al 2007)
Les psychiatres
qui reçoivent plus de 5000 $ par an des firmes pharmaceutiques ont 4 fois plus
de chances de prescrire des antipsychotiques hors indication à des enfants que
ceux qui reçoivent moins de 5000$ (Harris et al. 2007)
Florida Medicaid
( Une assurance-santé en Floride) a déboursé 1,1 milliards de $ pour rembourser
des antipsychotiques entre 2002 et 2007 (Farley,2008)
Il est
irréaliste d’attendre des prescripteurs qu’ils réalisent une surveillance
rapprochée et les lacunes de la pharmacovigilance sont bien connues.
La demande du Pr
Cohen serait d’associer le remboursement de ces prescriptions à l’obligation de
réaliser de tests de laboratoire et d’évaluation des bénéfices cliniques au
minimum 4 fois par an.
Quel est la
situation actuelle en Belgique concernant ces problèmes? Est-il opportun
de prévoir de telles mesures dans notre pays ?
Dr Monique Debauche
Références
- Pr Cohen D. PhD Proposal to create a public health
register of children and adolescents prescribed antipsychotic drugs. 25 juin
2008 (disponible sur demande)
- David Healy. Psychiatric Drugs Explained. Fifth
Edition. Churchill Livingstone Elsevier. 2009