Le trouble bipolaire : une nouvelle
manie
1. Frénésie et
stupeur
Un des arguments
sur lequel repose la légitimation de la catégorie des troubles bipolaires telle
qu’elle est décrite actuellement est que ce trouble est décrit depuis des
millénaires et se retrouverait dans un continuum historique depuis les
descriptions de cas dans la Grèce antique, notamment dans les écrits
hippocratiques et par extension des diagnostics rétrospectifs pourraient
soi-disant être posés chez des personnages célèbres à toutes les époques de
l’Antiquité jusqu’à nos jours. A y regarder de plus près, ce
qu’Hippocrate appelait manie ou frénésie regroupe une série de cas variés qu’en
des termes actuels nous qualifierions d’états confusionnels ou delirium de diverses
origines, infectieuses, traumatiques ou toxiques.
2. Comprendre le
cerveau
En réalité,
l’histoire moderne de ce trouble s’inscrit dans une évolution progressive qui
débute par les premiers pas de la compréhension du rôle du cerveau par Thomas
Willis en Angleterre et les premières tentatives de classifications des
maladies en entités distinctes par Sydenham au 17ème siècle. Ensuite, vu la rareté relative de ce
diagnostic dans la population générale, pour qu’il puisse être perçu et
dénommé, il fallut d’abord une taille de population suffisante et au sein de
celle-ci, un regroupement des cas pathologiques tel qu’il s’est organisé au
milieu du 19ème siècle avec la promulgation de lois dans différents pays visant
à organiser les asiles d’aliénés et à
confier ceux-ci à la médecine. Un autre aspect qui a favorisé l’intérêt
pour la description des maladies mentales est la question de la responsabilité
légale des malades mentaux. C’est cette évolution qui a permis la
première description en 1854, à Paris, d’une maladie rare, par Falret et
Baillarger, la folie circulaire ou folie à double forme.
3. La folie
circulaire
A la fin du
19ème siècle, Karl Kahlbaum décrivit différentes entités cliniques, parmi
lesquelles, la catatonie qu’il voit comme un type de trouble bipolaire, la
dysthymie et la cyclothymie. Emile Kraepelin va, de son côté, étudier
l’influence de différentes drogues sur ces états et inventer le terme
pharmacopsychologie. C’est lui qui dans son traité de 1899 parlera de la folie
maniaco-dépressive en la distinguant comme une forme particulière de la démence
précoce (dementia praecox, actuelle schizophrénie). Kalhbaum a été oublié et
Kraepelin est tenu pour seul responsable de la segmentation de la souffrance
psychique en entités cliniques distinctes traitées par des produits
spécifiques. Ce qui reste à la base de la psychiatrie contemporaine.
4. La pierre de
la folie
Le lithium a eu
une influence déterminante sur l’histoire du trouble bipolaire. Cet élément fut
d’abord isolé à partir de la pétalite, un cristal découvert sur les côtes de la
Suède. Il fut d’abord utilisé dans la goutte et le rhumatisme vu sa capacité à
dissoudre les cristaux d’urate. Les patients traités de cette façon faisaient
état d’un certain sentiment de bien-être. Ce qui fut interprété comme un effet
sur la morosité et l’irascibilité lié à un excès d’acide urique préfigurant une
crise de goutte.
Le lithium,
toujours sur base de son effet sur l’acide urique, fut utilisé ensuite comme sédatif
ou pour des cas de dépression par les aliénistes à la fin du 19ème à New York
comme à Paris où le carbonate de lithium fut proposé pour éviter la récurrence
de ces symptômes. Il tomba ensuite en désuétude pour une longue période quand
l’hypothèse d’un trouble de l’acide urique pour expliquer l’étiologie des
troubles mentaux fut abandonnée. On le retira alors de la pharmacopée en raison
de sa toxicité. Le nouveau credo au début du 20ème
siècle était de trouver un traitement spécifique pour chaque maladie. La
bactériologie ayant ouvert la voie, on vit apparaître à la suite des
antibiotiques dans les années 30 et 40, les diurétiques, les antihypertenseurs,
les hypoglycémiants qui permettaient de sauver des vies et modifiaient radicalement
la pratique de la médecine. Vinrent ensuite les neuroleptiques et les
antidépresseurs qui furent englobés dans cette pharmacologie triomphante. Nul
ne pouvait douter que leurs mécanismes d’action seraient rapidement élucidés et
tout aussi spécifiques que pour les médicaments précités. La réintroduction du lithium pour le
traitement de la manie dans les années 60 est le fruit du travail de différents
chercheurs dont John Cade et à sa suite Mogens Schou qui proposa également ce
traitement dans les dépressions majeures récurrentes en utilisant le terme
“normalisateur de l’humeur”. Lorsque le lithium fut remis sur le
marché en 1970, la question de poser le bon diagnostic devint cruciale. Si
auparavant, les neuroleptiques pouvaient traiter à la fois la schizophrénie, la
manie et la dépression, la distinction entre ces entités ne présentait pas
beaucoup d’intérêt. Les Etats-Unis étaient à ce moment l’endroit au monde où
l’on diagnostiquait le plus de schizophrénies. Mais si on voulait s’en tenir à
l’hypothèse d’une action spécifique du lithium sur la maladie
maniaco-dépressive, il devenait impératif de poser le bon diagnostic. Voilà une
des raisons qui poussa à l’élaboration du DSM III et à la distinction entre
dépressions unipolaires et bipolaires puis entre trouble bipolaire I (avec
manie) ou II (avec hypomanie). Michaël
Sheperd fut l’initiateur de l’épidémiologie psychiatrique. Depuis, celle-ci,
par l’utilisation de critères de plus en plus vagues, a amené certains
spécialistes à prétendre que la moitié des américains souffre d’une pathologie
mentale à un moment de leur vie. Et si ils sont malades et que le traitement
fonctionne comme le montrent les études randomisées, alors les personnes à
risques devraient être détectées et traitées et ce dès leur plus jeune âge afin
d’éviter dans le futur des comorbidités telles que l’alcoolisme, la
toxicomanie, le suicide, l’absentéisme, ... Rappelons qu’en réalité, en
psychiatrie, la seule chose que permet une étude clinique randomisée, c’est d’exclure
un traitement dangereux ou inefficace. Un traitement réellement efficace n’a
pas besoin d’être testé sur des milliers de gens. Son action peut être décrite
par quelques vignettes cliniques ou sur de petits groupes de sujets comme ce
fut le cas pour la chlorpromazine. Mais dire qu’un médicament n’est pas
totalement sans effet ne dit toujours rien sur l’effet qu’il produit et sur
l’ampleur de cette efficacité.
5. L’éclipse du
trouble maniaco-dépressif
L’investigation
de l’hypothèse cathécholaminergique proposée dès 1965 nécessita une meilleure
délimitation des troubles mentaux, la définition de critères statistiques
opérationnels. Une distinction fut établie entre le trouble bipolaire de type 1
(phase dépressive et maniaque) et le trouble bipolaire de type 2 (phase dépressive
et hypomaniaque) reprise pour la première fois dans le DSM III en 1980 dans la
catégorie des troubles de l’humeur et non plus dans celle des psychoses
affectives. Le deuxième groupe évolua vers un concept incluant les troubles de
personnalités borderline, les consommations de toxiques ou les patients qu’on
classait auparavant dans les dépressions névrotiques. Le DSM III institue le
trouble bipolaire non spécifié qui permet d’inclure tout ce qui ressemble de
près ou de loin à une bipolarité. Nous voyons là se mettre en place les conditions qui vont permettre de
diagnostiquer un grand nombre de patients comme bipolaires. En dehors de cette
classification, certains s’emploient maintenant à définir des troubles
bipolaires II 1/2, bipolaire III, bipolaire III 1/2, bipolaire IV, bipolaire V
et bipolaire VI. D’autres se réfèrent à un spectre de troubles bipolaires et
même à un spectre de troubles bipolaires mineurs allant jusqu’à considérer que
tous les problèmes lié à la personnalité pourraient être lié à une instabilité
affective de type bipolaire et devraient être traités vigoureusement comme un
trouble bipolaire classique. Suite à cette extension du diagnostic de
bipolarité, le nombre de diagnostics de maladie maniaco-dépressive puis de
trouble bipolaire a fortement augmenté. Alors que de 1860 à 1960, la prévalence
de maladie maniaco-dépressive de forme bipolaire qui avait nécessité une
hospitalisation pour un épisode de manie s’est maintenue à 0,1% de la
population, elle a grimpé a 1% en 1985 avec l’introduction du lithium. En
1998, 5% de la population des U.S.A
était considérée comme souffrant d’un trouble bipolaire, tous types confondus. Cette augmentation inexplicable est une
illustration du point de rupture entre les contingences commerciales et la réflexion scientifique en
médecine. Ce qui favorise les premières produit une dégradation de la seconde. Le trouble
bipolaire est devenu une trouble à la mode que l'on s’ingénie à diagnostiquer à
posteriori chez un grand nombre de gens illustres et qui véhicule une image
relativement positive à l’inverse de la stigmatisante schizophrénie. En 2000,
le terme maniaco-dépression a complètement disparu laissant la place au
diagnostic unique de trouble bipolaire et ce en grande partie suite au
développement à la commercialisation des “nouveaux stabilisateurs de l’humeur”
dans les années 90. Une étrange amnésie
frappe le monde de la psychiatrie. Une propagande bien menée a eu pour effet
que le terme “trouble bipolaire” semble désormais avoir toujours existé et
désignerait une pathologie déjà bien connue des médecins depuis la Grèce
Antique. D’autres pathologies, par
contre, dans le même mouvement, ont disparu comme l’hystérie, n’ont pas capté
l’attention comme la psychose cycloïde, n’ont pas gagné le statut d’un syndrome
à part entière comme la catatonie ou encore semblent avoir complètement disparu
sans que l’on ne sache pourquoi comme la psychose du post-partum. Ceci est dû,
en grande partie, au fait que ce qui
permet de nos jours de définir un syndrome psychiatrique n’est plus lié ni à
son étiologie, ni à sa réponse à une substance mais à sa capacité à être
commercialisable. Une autre question se pose: “faut-il
soigner des syndrome ou des prédispositions” ? Kraepelin cherchait-il
l’étiologie de ces prédispositions plutôt que celle des syndromes pensant que
c’était sur ce point là qu’il fallait axer le traitement ? Il semble aujourd’hui qu’il
n’y ait aucune garantie qu’il puisse exister des étiologies distinctes pour les
divers psychosyndromes ou autrement dit que des étiquettes diagnostiques
différentes requièreraient des traitements spécifiques à l’instar de la
bactériologie où le même traitement peut soigner une grande variété de maladies
infectieuses. Les recherches
actuelles suggèrent qu’un même facteur génétique pourrait induire une
prédisposition à différents troubles psychiatriques contrairement à l’idée
prévalente qu’il serait lié spécifiquement à l’apparition d’une maladie
maniaco-dépressive ou d’une schizophrénie. Actuellement, les traitements en
médecine générale s’adressent souvent directement aux symptômes plutôt qu’à la
maladie sous-jacente. Le but recherché est souvent d’obtenir une restauration
fonctionnelle plutôt que de guérir une pathologie. Un dernier point à mentionner
est qu’avec l’arrivée des RCT, la recherche clinique ne s’est plus employée à rechercher
des groupes de patients atteints d’un syndrome particulier répondant
préférentiellement à un traitement mais à prouver que des médicaments
fonctionnent sur un large spectre de troubles psychotiques ou de l’humeur.
Personne par exemple n’a prêté attention à une étude réalisée par Fish dans les
années 70 montrant de grandes disparités dans la réponse aux antipsychotiques
dans différents sous-groupes et particulièrement la quasi absence (1%) de
réponse des patients catatoniques. Pourquoi se compliquer la vie à faire de
fines distinctions cliniques réellement utiles quand les techniques
statistiques, en établissant une légère différence avec l’effet du placebo,
permettent d’obtenir la mise sur le marché d’un médicament qui, paré d’un
néolangage issu des neurosciences, va pouvoir être commercialisé pour un très
vaste public cible souffrant de pathologies confondues.
6. La raison
commerciale aux USA
C’est en 1985,
qu’est mentionné pour la première fois le terme “stabilisateur de l’humeur”
dans un article psychiatrique. Mais c’était pour décrire l’effet potentiel
d’une combinaison d’oestrogène et de progestérone. Il continue à apparaître
sporadiquement jusqu’en 1995 où son usage affiche une progression
exponentielle. En 2001, il était repris dans plus de 100 articles bien qu’en
fait personne ne semblait réellement pouvoir dire ce qu’il signifiait
exactement, toute la communauté scientifique semblant considérer que cela
allait de soi. Ces médicaments devaient être donnés en remplacement des autres
psychotropes aux patients bipolaires. La compréhension de ce phénomène
illustre comment l’enchevêtrement de la science et du commerce peut redessiner
le champ de la psychiatrie, comment les méthodes de recherches cliniques basées
auparavant sur la spécificité des individus
ont été déformées au point de considérer que la subjectivité des
patients peut aller à l’encontre des intérêts commerciaux. Nous entrons avec
cette histoire dans une période où les essais cliniques exigés par les organes
de régulation, initialement pour protéger les patients, ne remplissent plus
leur rôle et au contraire servent les intérêts des firmes contre celui des
patients. Nous sommes face à une nouvelle forme de dispersion ou de contagion
des maladies menant à des épidémies de grande ampleur dont les vecteurs sont la
publicité directe au consommateur et internet. Le valproate de sodium fut
synthétisé à partir de 1962 et testé chez des patients épileptiques en 1964. Ce
médicament semblait avoir en plus des effets neurologiques de prévention des
crises d’épilepsie, une action psychotropique. Les patients décrivaient qu’ils
se sentaient plus eux-mêmes, avec une moindre viscosité mentale et une
amélioration de l’humeur allant même jusqu’à une douce euphorie. L’épilepsie
était jusque là perçue comme une pathologie qui induisait un trouble de la
personnalité avec une tendance à la manipulation, à entrer en relation sur un
mode adhésif ou visqueux. Ce nouveau médicament semblait avoir un effet positif
sur la personnalité et a permis au patient épileptique d’éviter les
hospitalisations psychiatriques. Il fut ensuite testé
avec des résultats positifs chez des patients en phase maniaque et dans la
prévention d’épisodes maniaco-dépressifs. La firme Abbot mit au point un
nouveau composé, le semi sodium valproate, qui bien que fort peu différent du
premier obtint un brevet et fut testé pour le traitement de la manie. Ce
nouveau médicament nouvellement breveté et donc très onéreux fut alors utilisé
alors qu’il ne présentait pas de réel avantage sur la valproate de sodium. Au même moment, la carbamazépine
fut mise au point au Japon et utilisé dans la même indication. Son action
psychotropique permet un contrôle de l’impulsivité. Ces médicaments introduisaient un
nouveau concept. Ils semblaient agir en renforçant la personnalité. Mais les
firmes ne peuvent faire enregistrer un médicament que dans le cadre du traitement
d’une maladie. Il fallut alors assimiler un déficit fonctionnel à une maladie
(comme ce fut les cas pour le viagra et le dysfonctionnement érectile). C’est
dans cette perspective que la notion de “stabilisateur de l’humeur” fut
largement utilisée comme slogan publicitaire par la firme Abbot pour
commercialiser le valproate en 1995.
L’hypothèse
selon laquelle l’épilepsie et le trouble bipolaire reposaient sur un même
dysfonctionnement, la surexcitabilité neuronale, lança la vogue ou la manie de
l’utilisation des anticonvulsivants dans les états maniaques et dans la
prévention des rechutes de la maladie maniaco-dépressive. La faiblesse de cette hypothèse est
rapidement devenue évidente et en réalité, les anticonvulsivants tels que la
vigabatrine, la tiagabine ou le topimarate n’ont pas d’intérêt pour les
patients souffrant de trouble de l’humeur. En dehors du valproate et de la
carbamazépine, le seul anticonvulsivant qui a une certaine utilité est la
lamotrigine mais dans l’indication de la dépression majeure récurrente et pas
dans celle de la maniaco-dépression. Mais depuis le milieu des années 90, la
psychiatrie aux USA est un nouveau monde dans lequel peu de gens s’intéressent
encore à l’observation clinique ou à ce que disent les patients. Si un essai
clinique de grande ampleur a montré que le médicament “fonctionne”, ce résultat
est plus convainquant que tout le reste même si l’étude est basée sur une
hypothèse dont la validité est d’une nullité avérée. Et plus personne ne se
soucie de savoir qui produit les recherches et qui écrit les articles
scientifiques. Les départements de marketing des firmes pharmaceutiques
produisent le matériel et les leaders d’opinion y accolent leurs noms. Plus
aucun scientifique ne peut prétendre être directement impliqué dans une
découverte. Les patients se voient de plus en plus
souvent prescrire des cocktails médicamenteux de médicaments qui
“fonctionnent”, ce qui veut juste dire qu’ils ne sont pas dénués d’effets mais
qu’on ne sait pas exactement ce qu’ils sont. S’ils étaient aussi efficaces
qu’on le prétend pourquoi donc faudrait-il en donner plusieurs en même
temps ? Le concept de stabilisateur de l’humeur
connaît actuellement un succès époustouflant. Il suggère une action prophylactique
sans avoir à la démontrer. Un argument de vente très puissant (bien qu’il soit
démontré qu’il est faux) est que chaque nouvel épisode aggraverait la
pathologie et rapprocherait le suivant. Depuis la mise sur le marché de ces
médicaments, le diagnostic de trouble bipolaire a lui même été promotionné
(disease mongering) auprès des médecins, par une publicité directe auprès du
consommateur, par la création de site web, de groupe de patients et s’est
répandu très rapidement balayant les autres diagnostics. Aux USA, des magazines ont été crées, on
voit se multiplier les symposiums sur le sujet comme si nous étions face à une
nouvelle épidémie. Depuis 1995, les antipsychotiques de
la nouvelle génération ont également été promotionnés agressivement selon le
même schéma. D’abord obtenir une autorisation de mise sur le marché avec une
indication pour le traitement de la manie et ensuite produire des essais
cliniques et des articles scientifiques attestant de leur efficacité pour
éviter la récurrence de nouveaux épisodes. Aucun argument scientifique ne peut
soutenir cette affirmation et elle ne repose sur aucune hypothèse de départ
valable. A l’inverse, une lecture
attentive des données de l’étude réalisée par Lilly pour le Zyprexa permet en
réalité de mettre clairement en évidence la dépendance à ce type de médicament
et le syndrome de sevrage lié à son interruption. Un des outils de
promotion est le “journal de bord des humeurs” (mood diary), un petit cahier
qui permet de mesurer et de noter son humeur au jour le jour et d’heure en
heure et qui va inciter toute personne ayant une humeur normalement inconstante
à faire son auto diagnostic. Une fois affublé de ce diagnostic, le discours qui
entoure cette pathologie va convaincre le patient qu’il est atteint d’une
maladie chronique nécessitant un traitement à vie. Ceci est d’autant plus
inquiétant qu’à la fois les antiépileptiques et les neuroleptiques ont des
effets indésirables (sur le métabolisme et l’augmentation du risque suicidaire
notamment) qui réduisent l’espérance de vie de ceux qui les prennent et que le
marché s’oriente de plus en plus vers les enfants certains âgés de deux ans à
peine avec l’argument fallacieux que plus jeune on diagnostique et on traite,
plus l’efficacité du traitement sera grande.
7. La dernière
manie
Depuis février
2000 et la parution d’un best seller “l’enfant bipolaire” (“The bipolair
child”, 70.000 exemplaires vendus en 6 mois aux USA), une nouvelle manie s’est,
en effet, développée, qui consiste à poser ce diagnostic chez des enfants de
plus en plus jeune (supplantant le diagnostic de trouble hyperkinétique et/ou
déficit de l’attention, TDAH) et de les traiter avec un traitement psychotrope
agressif. Le diagnostic pourrait même être posé in utero. Le même attirail
promotionnel que pour les adultes à été déployé avec un journal de bord des
humeurs spécifiques pour les enfants qui leur permettent de s’auto
diagnostiquer. Alors qu’auparavant le diagnostic de maniaco-dépression n’était
jamais posé avant la fin de l’adolescence, la prescription de risperdal ou de
zyprexa chez des jeunes enfants qualifiés de bipolaires a été multipliée par 5
entre 1996 et 2001, les hospitalisations d’enfants pour cette indications ont
été multiplié par 5 entre 1996 et 2004 (fait d’autant plus étranges puisque le
traitement médicamenteux est supposé être efficace) et certaines études montrent
que le diagnostic est posé 40 fois plus souvent dans une tranche d’âge précoce
durant la même période. Aucun des médicaments prescrits n’a reçu d’autorisation
spécifique de mise sur le marché dans cette indication.
8. Les
ingénieurs des âmes humaines
Tenter de nommer
un trouble du comportement, un type de tempérament, un désordre des passions et
éventuellement chercher une maladie sous jacente ne date pas d’hier. Il y a une
constante pression vers la recherche d’une causalité pathologique à tout
phénomène inhabituel. Cette question prend une tournure particulière dans le
domaine de la santé mentale puisque les limites entre le normal et le
pathologique sont floues. Même si les maladies mentales sont bien réelles,
tenter d’abstraire une entité pathologique pure s’apparente à une fiction. Une série de facteurs influence cet exercice
et notamment des considérations médicolégales. Actuellement l’industrialisation
de la médecine est devenu un facteur prédominant dans ce domaine alors qu’il
n’est sans doute pas compatible avec la logique du soin. Cette dernière
s’apparente en effet plus à un accompagnement bricolé dans le long terme qu’à
un produit clairement délimité et commercialisable.
9. La recherche
des besoins non encore comblés ou la construction du marché psychiatrique.
Les premiers
départements de marketing des firmes pharmaceutiques sont apparus dans les
années 20. Leur rôle est, comme dans tous les autres secteurs du marché,
d’établir quels sont les besoins potentiels des consommateurs au delà de leur
besoin de base. Cet exercice nécessite d’opérer une segmentation du marché pour
identifier des publics cibles particuliers (ex: la ménagère de moins de 50
ans). La multiplication du nombre de troubles dans les systèmes de
classification du DSM est un bon support à cette segmentation. Donner un
emballage scientifique à un nouveau produit et créer le besoin dans un public cible
est assez simple. La communauté psychiatrique participe volontiers à cette
manœuvre et en tire un certain prestige. D’autres produits sans intérêts réels
continueront à être mis sur le marché pour d’autres pseudo maladies à la mode. Jusqu’à
il y a peu, la vente de psychotropes aux USA reposait sur le concept d’une
amélioration de la qualité de vie, un renforcement de la personne, là où en
Europe, il était en priorité question de traiter une maladie mais avec la
globalisation du marché, les différences entre les USA et l’Europe commencent à
s’estomper. Il ne faudra donc pas attendre
longtemps pour que cette mode du trouble bipolaire apparue aux USA ne se
répande dans le reste du monde. En 2006, des règles de bonnes pratiques ont été
édictées au Royaume-Uni concernant le trouble bipolaire chez les adultes et
chez l’enfant par un organisme de régulation apparemment indépendant.
Sommes-nous
prêts à résister à ce raz de marée ?
Dr Monique Debauche
Références :
Healy.D., Mania, a short history of Bipolar Disorder.The Johns Hopkins University
Press, Baltimore. 2008