LE TRAITEMENT DES BRONCHITES (septembre 2001)

Plusieurs actions du GRAS (n° 37 : acétylcystéine, n° 55 : ipratropium, n° 56 : amoxicilline-acide clavulanique) ont concerné des médicaments proposés dans le traitement de la bronchite. Quelques publications récentes font le point sur les indications prouvées de ces médicaments dans le traitement de la bronchite.

1. ANTIBIOTIQUES DANS LE TRAITEMENT DE LA BRONCHITE (1)
1.            BRONCHITE AIGUE :

- l’antibiothérapie ne permet pas de diminuer significativement la durée de la toux (Niveau de preuve 1)

- résultats contradictoires de l’efficacité des antibiotiques sur la durée d’une toux productive (Niveau de preuve 3) et sur l’état général (Niveau de preuve 3)

- pas d’effet de l’antibiothérapie sur l’absentéisme à l’école et au travail (Niveau de preuve 1)

- pas de preuve d’effet sur la prévention des complications et des rechutes (Niveau de preuve 3)

- pas d’étude RCT, en double aveugle, comparant l’efficacité des antibiotiques entre eux.

2.        BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO) :

- résultats contradictoires des études d’efficacité sur les symptômes (Niveau de preuve 3)

-  pas d’effet prouvé sur la présence d’expectorations purulentes (Niveau de preuve 3)

- aucun effet prouvé de l’oxytétracycline sur la durée de l’exacerbation de BPCO (Niveau de preuve 1) et sur la durée d’absentéisme au travail (Niveau de preuve 2)

- pas de preuve de l’efficacité des antibiotiques dans la prévention des récidives (Niveau de preuve 3)

2. BRONCHODILATATEURS

2.1.         BRONCHITE AIGUE :
pas d’indication

2.2.           BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO) :
Le NHG (2) conclut, après une revue de la littérature et un consensus :
- utilité d’un essai thérapeutique soit avec un b2 mimétique soit avec de l’ipratropium pendant 15 jours
- si échec thérapeutique, essai de l’autre traitement pendant 15 jours
- si échec thérapeutique après 15 jours, essai d’une combinaison des 2 produits
- si succès, utiliser la plus petite dose efficace en traitement d’entretien, en augmentant les doses lors des exacerbations.
Il conclut également aux preuves limitées d’intérêt de :
- b2 mimétiques à longue durée d’action, à utiliser en cas de dyspnée nocturne malgré les b2 mimétiques à courte durée d’action et l’ipratropium
- chambre d’expansion, à utiliser si échec d’un aérosol doseur ou d’un inhalateur à poudre
- théophylline, à réserver aux échecs des inhalations dans les cas de BPCO sévère.
Il insiste surtout sur la nécessité absolue de l’arrêt du tabac.

3. La N-acétylcystéine

3.1.          BRONCHITE AIGUE :
pas d’indication

3.2.          BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO) 
L’analyse de la littérature faite par le NHG (2) a isolé 9 RCT. Six études concernaient le nombre d’exacerbations : 3 ont montré un effet de la N-acétylcystéine sur la diminution du nombre d’exacerbations (1 exacerbation en moins sur 6 mois), 3 études n’ont pas montré de modification. Quatre études concernaient le nombre de jours de maladie : dans 3 études sur 4 le nombre de jours de maladie a été diminué de 2 à 16 jours sur 6 mois. Trois études ont étudié la modification du VEMS : 2 ont montré une augmentation légère de celui-ci, soit après 4 semaines soit après 6 mois. Une analyse du sous-groupe de patients présentant au moins 3 exacerbations de BPCO sur 6 mois a montré un bénéfice plus grand, avec RAR de 20% pour le nombre d’exacerbations. Les meilleurs résultats ont été enregistrés pour les patients avec une BPCO légère à modérée et âgés de 50 à 55 ans.

Le  NHG a également isolé 2 synthèses méthodiques de la littérature, dont les conclusions sont :

-diminution du nombre d’exacerbations de 23 ou 17 %
-absence de comparaison avec les corticoïdes inhalés
- l’association corticoïdes inhalés + N-acétylcystéine montre une réduction du nombre d’exacerbations de 20 à 30 %

Le NHG propose, en conclusion :

- pour l’ensemble de la population des BPCO, la N-acétylcystéine n’est pas indiquée
- dans le sous groupe des patients présentant au moins 3 exacerbations par an, un traitement d’essai est utile

une étude prospective est en cours pour évaluer l’effet du traitement sur le VEMS.

Mais ces conclusions sont à remettre en question suite à l’analyse critique de la synthèse méthodique de POOLE (voir ci-dessous).

Pour la bronchite aiguë, un guideline récent (3) donne comme principales recommandations :
- exclure une pneumonie : chez des patients par ailleurs en bonne santé, non âgés, une pneumonie est inhabituelle en l’absence d’anomalie des signes vitaux et d’asymétrie auscultatoire. Une radiographie du thorax est indiquée en cas de toux persistante pendant au moins 3 semaines.
- une antibiothérapie de routine dans la bronchite non compliquée n’est pas recommandée, en ce qui concerne la durée de la toux.

Pierre CHEVALIER

REFERENCES :

1.Réunion de consensus – Revue systématique de la littérature scientifique  L’usage adéquat des antibiotiques en cas d’infections aiguës dans le domaine de l’ORL et des voies respiratoires inférieures dans la pratique ambulatoire INAMI 17 octobre 2000.
2. GEIJER R, VANSCHAYK C, VANWEEL C et al – NHG-Standaard COPD : behandeling Huisarts en Wetenschap 2001;44(45):207-19.
3. SNOW V, MOTTUR-PILSON C, GONZALES R – Principles of appropriate use for treatment of acute bronchitis in adults Ann Intern Med 2001;134(6):518-20.

MUCOLYTIQUES ET BPCO

Dans La Lettre du Gras (31, septembre 2001:11), nous avons rapporté l’opinion du Nederlands Huishartsen Genootschap (NHG) sur les indications éventuelles des mucolytiques dans la BPCO.

Pour rappel, le NHG (1) proposait :
- pour l’ensemble de la population des BPCO, la N-acétylcystéine n’est pas indiquée
- dans le sous-groupe des patients présentant au moins 3 exacerbations par an, un traitement d’essai est utile

- une étude prospective est en cours pour évaluer l’effet du traitement sur le VEMS.

Ces propositions reposaient sur l’étude de 9 RCTs parues à l’époque de la rédaction du Standaard COPD.

POOLE (2) a réalisé une revue systématique du sujet en 1999 pour la Cochrane Collaboration. Elle concluait également à une réduction des exacerbations en termes de jours et de maladies dans les bronchites chroniques et les BPCO.Elle propose cependant de réserver les mucolytiques aux patients qui ont des exacerbations sévères, répétées, prolongées de BPCO.

GIBSON (3), dans un article de synthèse, précise que le bénéfice d’un traitement mucolytique est un raccourcissement de la durée des exacerbations de 0.65 jours par mois en cas de BPCO, tout en déclarant que la signification clinique et le rapport coût-efficacité de ces mucolytiques n’est pas évident.

Le Drug and Therapeutics Bulletin (4) reprend la synthèse méthodique de POOLE. Il propose de prendre en considération un traitement mucolytique chez les patients BPCO, particulièrement chez ceux présentant des exacerbations aiguës fréquentes et sévères malgré un traitement optimal (dont l’arrêt du tabagisme fait partie !). Il suggère même d’accorder un remboursement dans ces indications.

L’équipe de rédaction du « Huisartsenformularium OCMW Gent » (5) a réalisé une lecture critique très précise de l’étude de POOLE. Une hétérogénéité importante (pour différents critères) des études reprises par POOLE est mise en évidence. Les conclusions de cette synthèse méthodique sont donc à remettre en question !

Il nous faut donc être très critique vis-à-vis de toutes les recommandations actuelles proposant un intérêt clinique de prescription de mucolytiques dans la BPCO, que ces recommandations proviennent du BMJ, du DTB, du NHG ou de la Cochrane Collaboration.

En conclusion de son dossier, l’équipe de rédaction du « Huisartsenformularium OCMW Gent » propose :

« sur base des données actuelles, nous pouvons dire qu ‘il n’y a pas, à l’heure actuelle, de preuves suffisantes pour une indication des mucolytiques oraux dans le traitement et la prévention des exacerbations de bronchite chronique ou de BPCO ».

Pierre Chevalier

NIVEAUX DE PREUVE

REFERENCES

1.            GEIJER R, VAN SCHAYCK C, VAN WEEL C et al – NHG-Standaard COPD: Behandeling Huisarts en Wetenschap 2001;44(5):207-19.

2.            POOLE P, BLACK P – Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease : systematic review BMJ 2001;322:1-6.

3.            GIBSON P – Management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Australian Prescriber 2001;24(6):152-5.

4.   DTB – Managing stable chronic obstructive pulmonary disease Drug and Therapeutics Bulletin 2001;39(11):81-5.

5.            WERKGROEP HUISARTSENFORMULARIUM – Orale mucolytica en chronische luchtaandoeningen : een storm in een glas mucus ? Geneesmiddelenbrief 2001;6(3):15-9.