Les conflits
d’intérêts
« La
déclaration des conflits d’intérêt implique pour nous une révolution culturelle.
Il faudra
bien trouver la
manière d’énoncer ce qui devient incontournable ». (7)
Que faire ?
Dans
le rapport 2004-2005 du KCE *(Kennis Centrum, Centre d’Expertise), on peut
lire :
« Les conflits d’intérêts
sont inévitables dans les différents secteurs de l’activité économique, et les
soins de santé n’y font pas exception. Cela suscite d’ailleurs de plus en plus
d’attention, notamment dans la presse médicale internationale.
On définit un conflit d’intérêt comme
“des circonstances où l’appréciation professionnelle d’un intérêt (tel que le
bien-être d’un patient ou la qualité d’une recherche) pourrait être exagérément
influencée par un autre intérêt (tel que des avantages financiers)”.
De plus en plus d’études montrent que des
incitants financiers peuvent avoir un impact sur l’offre de soins, sur les
admissions dans les hôpitaux, sur la prescription de médicaments,... En
recherche biomédicale, la source de financement d’un travail peut influencer le
choix de la méthodologie, la publication (ou non) des résultats et la
formulation des conclusions. Depuis 2005, l’enregistrement préalable des études
cliniques est d’ailleurs devenu obligatoire, si les auteurs souhaitent que les
résultats soient publiés dans une des grandes revues médicales » (1).
Le texte décrit ensuite la position du KCE vis-à-vis des
collaborateurs du KCE (internes et externes) et se termine comme suit :
« En
outre, comme le choix des experts se fait souvent sur base de leurs
publications scientifiques, il est possible de retrouver la liste de leurs
conflits d’intérêts dans ces publications. Cette pratique est communément
admise dans la plupart des bons journaux médicaux; de telles déclarations sont
avant tout l’expression de l’intégrité et de l’honnêteté des intéressés.
Certains
considèrent cette ligne de conduite comme une indiscrétion. Mais les temps
changent : transparence et responsabilité sont devenus les nouveaux mots clés.
Ils répondent aux attentes de la société, surtout quand il s’agit, comme c’est
le cas dans les soins de santé, de faire un usage efficient des deniers publics » (1)
Par ailleurs, dans Le
Moniteur, on trouve ce texte publié le 18 mai 2006 et qui concerne la commission
de remboursement des médicaments: «
… il convient de laisser transparaître à tout moment tous les intérêts et
conflits d'intérêts possibles de telle sorte que chacun comprenne clairement
qu'il ne s'agit pas de confusion d'intérêts » et plus loin « Les membres et les autres personnes
participant aux travaux de la Commission sont invités à informer avant le début
de chaque réunion de la Commission par écrit le secrétariat de la Commission de
tous les intérêts et conflits d'intérêts éventuels par rapport aux dossiers à
l'ordre du jour de la réunion » et
encore « Les intérêts directs
suivants sont incompatibles avec un mandat ou une tâche au sein de la
Commission ou d'un groupe de travail : entre autre l'acquisition à titre
personnel de revenus liés à une désignation au sein d'une firme pharmaceutique
ou d'une firme pharmaceutique de support, à un poste fixe de consultant pour
une firme pharmaceutique ou une firme pharmaceutique de support, ou à une
chaire sponsorisée par une firme pharmaceutique ». (2)
*Le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE)
est un organisme d'intérêt public (parastatal) créé au niveau fédéral avec pour
mission de produire des rapports d'étude aidant les responsables à prendre les
décisions qui conduisent à l'allocation la plus efficace des moyens disponibles
dans la dispensation des soins de façon à garantir la plus grande accessibilité
à tous les usagers et à préserver le plus haut niveau de santé.
Et dans d’autres pays ?
« En Irlande, une pétition a réclamé la création
d’une instance de pharmacovigilance à financement 100% public, chargée de la
protection de la population, en contrepoids à l’Agence irlandaise du
médicament, actuellement financée à 100% par les firmes pharmaceutiques » (3)
Au niveau du Réseau Cochrane,
il est précisé au sujet des conflits d’intérêts : « Les synthèse Cochrane devraient être
exemptes de tout biais ou d’altération de leur image introduit par un organisme
financeur intéressé matériellement aux conclusions de ces synthèses » (4)
« Depuis 2001, le Center for Science in the
Public Interest (CSPI), une association étatsunienne de défense des
consommateurs tient à jour une base de données, disponible sur son site
internet, contenant les divers liens financiers de nombreux scientifiques, et
de diverses sociétés savantes, organismes et centres universitaires américains
avec des industries du domaine de la santé ou de l’alimentation (4)
La Revue Prescrire (5), indépendante de l’industrie pharmaceutique et de
l’Etat, cite une enquête sur les inconduites
dans la recherche biomédicale aux Etats-Unis d’Amérique : « …son
caractère très compétitif exerce des pressions telles sur les chercheurs, que
ceux-ci sont littéralement poussés à la faute : les inconduites leur
permettent d’obtenir des moyens nécessaires à la poursuite de leur carrière ».
Et aussi : « En pratique, que le financement d’une
recherche soit privé ou public, l’esprit critique du lecteur de revues
scientifiques se doit de rester en éveil » (6)
En France également, l’UNAFORMEC (Union Nationale des
Associations de Formation Médicale et d'Evaluation Continues) déclare dans le
Bibliomed n° 292 du 6 février 2003: « La déclaration des conflits
d’intérêt implique pour nous une révolution culturelle. Il faudra
bien trouver la manière d’énoncer ce qui
devient incontournable ».
(7) et fait partie intégrante de La Charte de Qualité de
l’UNAFORMEC. Nous trouvons en effet au § 4 de celle-ci: "L'indépendance vise à assurer que
l'action de FMC (Formation Médicale Continue) a pour objectif la qualité des soins
et n'est pas détournée vers d'autres objectifs, ou vers des intérêts contraires
à la santé publique. Dans cet esprit, l'indépendance de la FMC doit s'apprécier
vis à vis de toutes les sources de financement
mais aussi vis à vis des intérêts particuliers de tout organisateur ou de toute
personne ou corporation professionnelle impliquée à divers degrés dans la
réalisation de la formation.
Elle peut s'apprécier à partir de trois
principes:
- séparation entre les financements extérieurs et la formation à tous les
niveaux de son organisation. Le choix des thèmes et des objectifs de la
formation, le choix des intervenants et des experts, le contenu et les
modalités de la formation doivent être de la responsabilité exclusive de
l'organisme organisateur; tout aspect promotionnel publicitaire doit être
identifié et distingué de la formation;
- transparence concernant tant les modalités de financement (précisant
clairement les engagements réciproques) que les conflits d'intérêts potentiels
des organisateurs ou des experts (qui doivent être identifiés et signalés);
- pluralisme des points de vue, soit par la participation d'experts d'écoles
différentes et de mode d'exercice différents, soit par la présentation des
diverses stratégies possibles ou par une documentation associée" (8)
Est-il possible de tenir
compte de tout cela ? Les experts nomment-ils leurs conflits
d’intérêts ?
En parlant avec les
personnes confrontées à ce problème, j’ai tendance à répondre « non »
à ces questions. Pas mal d’experts semblent « oublier » de signaler
qu’ils ont des conflits d’intérêts, ou considèrent à tort qu’ils n’en ont pas,
ou encore, disent qu’ils ont des conflits d’intérêts avec tellement de firmes
que c’est comme s’ils n’en avaient pas !
Bref, nous pouvons facilement imaginer que l’objectivité réelle
de l’évaluation des études cliniques qui mènent à la décision de rembourser ou
non un médicament est parfois
(souvent ?) sujette à caution.
Cet esprit critique doit aussi nous stimuler, à
l’échelle belge, à nous poser des questions
quant à la pertinence de la décision d’admettre un médicament au remboursement
par la Commission d’Enregistrement des Médicaments et à ne pas lui faire une
confiance aveugle sous prétexte que ceux qui y siègent sont des personnes
« au dessus de tout soupçon ». Reste à savoir si lorsque le Ministre
prend la décision sur proposition de la Commission, c’est ce problème de
conflits d’intérêts qui est un des moteurs de la prise de décision ou non …
!
J’emprunte la conclusion au Dr Jean-Pierre
Boissel :« Nous sommes tous porteurs de conflits d’intérêts et ils ne
se limitent pas au domaine financier. Il faut apprendre à être vigilant et à ne
pas chercher à les éviter à tout prix car c’est irréaliste. Mais plutôt les
faire apparaître au grand jour. Il faut aussi apprendre à séparer l’opinion de
l’expert des données actuelles de la science, le poids d’une recommandation du
niveau d’une preuve. En la matière, transparence, raison garder et bon sens
sont les maîtres mots ». (9) « Les
conflits d'intérêts : les reconnaître, les gérer, assurer l'indépendance de
notre information
Dr Michel Jehaes
(1)
: Rapport annuel 2004-2005 du KCE, p12 - http://kce.fgov.be/Download.aspx?ID=201
(2)
:
Le Moniteur, 2 MAI 2006. - Arrêté ministériel portant approbation du règlement
d'ordre intérieur de la Commission de remboursement des médicaments
http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/api2.pl?lg=fr&pd=2006-05-18&numac=2006022392
(3)
:
La Revue Prescrire juin 2005/Tome 25 n°262 pp 461-462
(4)
:
La Revue Prescrire juin 2005/Tome 25 n°262, p 467
(5)
: La Revue Prescrire avril 2006/Tome 26 n°
271, p 297
(6)
:
La Revue Prescrire juin 2006/Tome 26 n°273
(7) : Bibliomed n° 292 du
6 février 2003, voir http//www.unaformec.org
(8)
:
Unaformec. Charte d’indépendance et de qualité de la FMC. Disponible sur le
site http://www.unaformec.org/presentation/charte.htm
(9) . Conflits
d'intérêts (deuxième partie) : acteurs et processus - Jean-Pierre
Boissel
Vol. 3, N°
1, p 34-37
Voir aussi : http//www.unaformec.org
Bibliomed n°
91 –263 –264 et 292
La Revue Médecine qui
a publié plusieurs articles intéressants sur le sujet :
Information
médicale et conflits d'intérêts : un duo infernal ? La
rédaction de Médecine Vol. 2, N° 10, p 436-437
Conflits d'intérêts (première
partie) :pas seulement financiers - Jean-Pierre
Boissel Vol. 2, N° 10, p 468-470
Conflits
d'intérêts : nous sommes tous concernés Pierre Gallois,
Jean-Marc Charpentier, Jean- Pierre
Vallée, Yves LeNoc Vol. 2, N° 10, p 456-461