Pilules contraceptives et risque cardio-vasculaire, RBP néerlandophone LLG n° 35 septembre 2002
Nos collègues flamands viennent de publier une très intéressante recommandation de bonne pratique sur la contraception orale, avec niveaux de preuve à l’appui (1).
Dans leurs recommandations finales, nous extrayons les éléments suivants :
1. lors d’une première consultation de demande de contraception, la prise en charge (intake) et l’anamnèse sont essentielles (niveau 3)
2. Les contre-indications absolues de la contraception orale sont :
- la thrombose veineuse, les atteintes artérielles thromboemboliques, la grossesse, le postpartum immédiat (3 semaines), une HTA avec PAS ³ 160 mmHg ou PAD ³ 100 mmHg (niveau 1)
- migraine avec aura et migraine sans aura après l’âge de 35 ans, tumeurs hormonodépendantes comme le cancer du sein et les cancers oestrogenodépendants (niveau 2)
- troubles hépatiques sévères, postpartum de moins de 6 semaines si allaitement, chirurgie majeure avec alitement durable (niveau 3)
3. Pour les femmes de moins de 35 ans, le choix d’une contraception orale combinée est préférentiellement une association de £ 35 mg d’ethinyloestradiol avec un progestatif de deuxième génération (niveau 1).
D’autres recommandations sont faites en fonction de l’âge et de facteurs de risque associés.
Le risque cardiovasculaire de la contraception orale est bien illustré dans ces recommandations.
Le risque cardiovasculaire de la contraception orale est bien illustré dans ces recommandations. Nous avions déjà abordé, dans La Lettre du GRAS, les publications concernant le risque thromboembolique majoré des progestatifs de troisième génération par rapport à ceux de deuxième génération. Une analyse récente des publications confirmait ce point de vue, soulignant la majoration du risque par deux (2). Des nuances intéressantes dans l’interprétation des études sur ce sujet ont été apportées par Weisberg (3).
Selon l’analyse de cet auteur, le risque thromboembolique de la contraception orale (CO)combinée est :
- lié la dose d’oestrogènes : de 9 à 10/10.000 années-femmes si ³ 50 mg mais de 3 à 4/10.000 années-femmes si £ à 35 mg
- lié au type de progestatif, ceux de troisième génération (desogestrel, gestodène et norgestimate) présentant un risque majoré.
Weisberg souligne des erreurs d’interprétation possibles dans les études :
1. Le biais de prescription : il est possible que, chez des femmes à risque cardiovasculaire élevé, les progestatifs de troisième génération soit prescrits préférentiellement.
2. L’effet « utilisateur sain » : si une thromboembolie survient sous CO, c’est souvent dans le courant de la première année d’utilisation et surtout chez les femmes à risque. Les femmes ayant présenté une thromboembolie arrêtent la CO. Les contraceptifs de 2 ème génération étant utilisés depuis beaucoup plus longtemps, le sont dans une population qui a démontré son absence de complication thromboembolique sous CO.
3. Les facteurs confondants : les études ont pondéré les résultats d’observation en fonction de l’âge et du poids, mais non en fonction de la durée d’utilisation. En comparant le risque des progestatifs de 2 ème et 3 ème génération dans la première année d’utilisation, aucune différence de risque thromboembolique n’est observé : OR 1.4 (IC à 95 % de 0.8 à 2.5).L’auteur en conclut que le risque de thromboembolie est très faible, mais qu’un risque, même faible, de thromboembolie, annule l’avantage des progestatifs de troisième génération.
Un bénéfice réel des progestatifs de troisième génération reste encore à démontrer ! En matière d’infarctus du myocarde par exemple, aucun bénéfice clinique n’a été observé (4).
Par contre, leur majoration de risque thromboembolique est documenté, même si quelques nuances peuvent être apportées. Une observation à plus long terme doit encore être faite ; nous ignorons si le risque à long terme est différent.
Toutes les études discutées ici sont des études cas-contrôles ou de cohorte. Aucune RCT n’est disponible.
Les recommandations de choisir une contraception orale de deuxième génération et, avant tout, d’évaluer le risque thromboembolique avant la prescription d’une contraception orale sont donc à retenir.
Pierre CHEVALIER.
REFERENCES
(1) PEREMANS L, MICHELS J, VAN ROYERN P, VAN PEER W – Aanbeveling voor geode medische praktijkvoering. Orale anticonceptie Huisarts Nu 2002;31(4);163-82.
(2) COSYNS M Hoger risico op trombo-embolie bij derde generatie orale anticonceptiva? Duiding op JICK H, KAYE J, VASILAKIS-SCARAMOZZA C et al Risk of venous thromboembolism among users of third generation oral contraceptives with levonorgestrel before and after 1995: cohort and case-control analysis BMJ 2000;321:1190-5 Huisarts Nu MINERVA 2001;30(10):472-5.
(3) WEISBERG E – Contraception, hormone replacement therapy and thrombosis Australian Prescriber 2002;25(3):57-9.
(4) DTB – Oral contraceptives and cardiovascular risk Drug and Therapeutics Bulletin 2000;38(1):1-5.