LE DILEMME
DE LA
VACCINATION CONTRE LA COQUELUCHE CHEZ L’ADO. ET
L’ADULTE : attention aux apprentis-sorciersLLG n° 61, mars 2009
L’attention a été attirée récemment dans la presse
sur la question de savoir si une vaccination de rappel contre la coqueluche
devrait être administrée systématiquement à tous les adolescents. Le but d’un
tel rappel n’est pas tellement de protéger ces adolescents contre la
coqueluche, mais plutôt de prévenir la transmission de la coqueluche à des
enfants qui ne sont pas encore ou pas complètement vaccinés contre la
coqueluche, p.ex. les nourrissons de moins de 2 mois avant leur première
vaccination: c’est en effet chez ces très jeunes enfants que la coqueluche est
la plus grave. L’idée de revacciner la cohorte des adolescents vient du fait
que ces dernières années, une augmentation de l’incidence de la coqueluche a
été observée au niveau mondial (d’après certains, l’augmentation est la plus
importante chez les adolescents), et qu’il s’agit d’une cohorte relativement
facile à atteindre. Un rappel chez les adolescents est déjà recommandé
actuellement dans plusieurs pays tels la France, l’Allemagne, le Canada et les
Etats-Unis. La question reste toutefois de savoir si cette stratégie est la
meilleure, et s’il ne faut pas veiller plutôt à ce que les adultes en contact
avec des nourrissons (p.ex. les jeunes parents et leurs proches ainsi que le
personnel soignant des services de pédiatrie et des milieux d’accueil de la
petite enfance, y compris les gardiennes d’enfants) reçoivent un rappel. Les
adultes font le plus souvent une coqueluche peu ou asymptomatique. Ils peuvent
toutefois constituer une source importante d’infection par Bordetella pertussis
pour les enfants n’ayant pas (encore) été complètement vaccinés. Une autre
stratégie pour limiter la transmission de la coqueluche à de très jeunes
enfants serait de vacciner tous les adolescents et les adultes. Pour avoir un
effet, il a été estimé que plus de 85 % des adolescents et des adultes
devraient être vaccinés, et qu’un rappel devrait être fait tous les 10 ans.
Ceci est probablement difficilement réalisable d’un point de vue
organisationnel, et le coût est très élevé.
En
Belgique, le Conseil Supérieur de la Santé recommande depuis 2008 une
vaccination de rappel au moyen du vaccin dTpa pour adultes à l’âge de 14-16
ans.L’administration d’une dose unique de dTpa est également recommandée, quels
que soient les antécédents de vaccination (complète ou incomplète) contre la
coqueluche, pour les adultes qui n’ont pas reçu de rappel de dTpa à l’âge de
14-16 ans et qui sont en contact avec des nourrissons non ou insuffisamment vaccinés
(< 12 mois). Il s’agit du principe de la vaccination dite familiale ou cocoon,
à savoir: futurs ou jeunes parents et leurs contacts familiaux proches ainsi
que le personnel soignant en pédiatrie et dans les milieux d’accueil de la petite
enfance (Vaccination
anticoquelucheuse (février 2008) (CSS 8369). L’avis du Conseil
Supérieur de la Santé (adultes; enfants) peut être consulté via: www.health.fgov.be/CSS_HGR
(cliquer sur "Avis et Recommandations”; mots-clé: "coqueluche” ou
"calendrier des vaccinations” ou "vaccination de rattrapage”).
L’arrivée sur le marché belge du Boostrix ®, vaccin contre
la diphtérie, le tétanos et la coqueluche avec une quantité réduite en
anatoxine diphtérique et en antigènes de Bordetella pertussis a entrainé une
promotion tous azimuths de la vaccination anticoqueluche chez l’adulte et
l’adolescent. Le bénéfice de
la vaccination au niveau individuel pourrait s’avérer péjoratif au niveau de la Santé Publique si
on considère que la circulation du microbe de la coqueluche pourrait diminuer
entraînant un amoindrissement de l’immunité des adultes non revaccinés et
partant, une recrudescence des coqueluches à l’âge adulte susceptibles de
contaminer davantage de nourrissons non encore vaccinés. « La
vaccination de rappel systématique de la cohorte des adolescents diminuera
probablement encore plus ce phénomène de 'rappel naturel', entraînant ainsi une
augmentation de la fréquence de la coqueluche chez les adultes. Il reste dès
lors important de vacciner contre la coqueluche aussi les adultes en contact
avec les nourrissons » (1) ; Ce phénomène déjà décrit pour la vaccination contre la rubéole et la
varicelle nous rappelle qu’en matière de vaccination, il est impératif que l’autorité publique définisse une politique
et adapte le remboursement des vaccins pour les rendre accessibles à tous.
Actuellement le surcoût de la vaccination contre la varicelle de l’adulte et de
l’adolescent (€ 21,85 pour
le Boostrix® versus € 5,32 pour le
Tedivax) risque de compromettre l’accès
pour tous les adolescents à cette vaccination.
Marc
BOUNITON, MG
Références
sur www.cbip.be via « chercher »
« vaccination contre la coqueluche »
(1) Bon
à savoir Avril 2008 des Folia Farmacothérapeutica
Dans les Folia de
juillet 2004 , l’attention a déjà été attirée sur la vaccination
contre la coqueluche chez les adolescents et les adultes. On y fait référence
aux recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène (2003). Le Conseil Supérieur
d’Hygiène recommande une vaccination de rappel contre la coqueluche chez les
adolescents et les adultes qui n’ont pas été vaccinés complètement contre la
coqueluche pendant leur enfance. Selon l’avis du Conseil Supérieur d’Hygiène,
le médecin peut en outre envisager un rappel contre la coqueluche de manière
individuelle pour chaque adulte, indépendamment de son statut vaccinal; il est
recommandé d’accorder une attention particulière aux adultes en contact avec
des nourrissons: les jeunes parents et leurs proches ainsi que le personnel
soignant des services de pédiatrie et des milieux d’accueil de la petite
enfance, y compris les gardiennes d’enfants. Une vaccination systématique contre
la coqueluche des adolescents et des adultes n’est donc pas recommandée pour le
moment en Belgique.
Chez les adolescents/adultes, il convient d’utiliser le vaccin
contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche avec une quantité réduite en
anatoxine diphtérique et en antigènes de Bordetella pertussis: Boostrix ®.
- Chez les
adolescents et les adultes, la coqueluche n’est généralement pas une
affection grave en raison de l’existence d’une immunité complète ou
partielle. La maladie s’accompagne d’une toux chronique, mais ne présente
que rarement les caractéristiques et complications classiques de la
coqueluche, et n’est dès lors souvent pas reconnue cliniquement. L’infection
elle-même peut cependant être transmise, et il a été constaté que les
adolescents et les adultes constituent une source importante de
contamination pour les très jeunes enfants. Le but de la vaccination de
rappel n’est donc pas de protéger les adolescents et les adultes contre la
coqueluche, mais de lutter contre la transmission de la coqueluche à des
enfants qui ne sont pas encore ou pas complètement vaccinés, p.ex. les
nourrissons de moins de 2 mois avant leur première vaccination: c’est en effet
chez ces très jeunes enfants que la coqueluche est la plus grave.
- De plus,
il a été observé dans plusieurs pays avec un taux de vaccination élevé que
l’incidence de la coqueluche chez les adolescents et les adultes a
augmenté ces 10-15 dernières années, et il existe des indices que cette
augmentation de l’incidence est plus prononcée chez les adolescents. Cette
augmentation semble s’expliquer surtout par une plus grande vigilance et
par de meilleures possibilités de diagnostic; de plus, bien que la coqueluche
soit toujours endémique, des pics épidémiques sont observés tous les 2 à 5
ans.Une augmentation réelle de l’incidence de la coqueluche n’est
cependant pas exclue; les arguments donnés sont les suivants.
- L’immunité
acquise par la vaccination commence à diminuer après 3 à 5 ans, et une
protection n’est plus décelable après 10 à 12 ans.
- L’immunité
acquise après une coqueluche ne persiste pas non plus indéfiniment.
- Depuis
la vaccination généralisée des enfants contre la coqueluche dans les
années ’50-’60, le Bordetella pertussis naturel circule moins dans la
communauté, et le phénomène de rappel naturel est de ce fait diminué.
- Dans
plusieurs pays, une diminution du nombre d’enfants vaccinés a été
constatée.
- Dans
certains pays, p.ex. en France, en Allemagne, au Canada, aux Etats-Unis,
un rappel systématique contre la coqueluche est dès lors recommandé chez
tous les adolescents (à l’âge de 12 à 17 ans): il est admis en effet que
cette cohorte est facile à atteindre, et selon certains, c’est surtout cette
cohorte qui, en raison de la perte de l’immunité après la
primo-vaccination initiale, représente une source importante de
contamination. L’efficacité de cette stratégie est évaluée de manière
continue.
- Une autre
stratégie pour limiter la transmission de la coqueluche à de très jeunes
enfants est de vacciner tous les adolescents et les adultes. Pour avoir un
effet, il a été estimé que plus de 85 % des adolescents et des adultes
devraient être vaccinés, et qu’un rappel devrait être fait tous les 10
ans. Ceci est probablement difficilement réalisable d’un point de vue
organisationnel, et le coût est très élevé.
- Le
Conseil Supérieur d’Hygiène belge recommande pour le moment de
(re)vacciner en priorité les personnes qui sont fréquemment en contact
avec des nourrissons (voir plus haut); cette stratégie est également
recommandée ailleurs. Le Conseil Supérieur d’Hygiène évalue quelle
stratégie sera la plus efficace.
- Forsyth KD, Wirsing von Konig CH, Tan T, Caro J
et Plotkin S.: Prevention of pertussis: recommendations derived from the
second Global Pertussis Initiative roundtable meeting. Vaccine 2007;
25: 2634-42
- Halperin SA.: The control of pertussis - 2007 and
beyond. N Engl J Med 2007; 356: 110-3
- Heininger
U et Cherry JD.: Pertussis immunisation in adolescents and adults -
Bordetella pertussis epidemiology should guide vaccination recommendations
Expert Opin Biol Ther 2006; 6: 685-97
- Hewlett EL et Edwards KM.: Pertussis - not just
for kids. N Engl J Med 2005; 352: 1215-22
- Van der
wielen M, Van Damme P, Van Herck K, Schlegel-Haueter S et Siegrist CA.:
Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in Flanders (Belgium). Vaccine 2003; 21: 2412-7
- Wirsing von konig CH, Halperin S, Riffelman M et
Guiso N.: Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis 2002; 2: 744