Diagnostic de dépression en médecine générale: trop ou trop peu? Sans risque ? LLG n°51, septembre 2006

La prescription d’antidépresseurs serait trop importante en médecine générale et, dans le même temps, certaines enquêtes en population générale montreraient une prise en charge insuffisante des patients dépressifs avec des traitements antidépresseurs. Dans un premier article, nous apportons quelques éléments au dossier, éléments issus de la littérature récente. Nous prolongerons ultérieurement cette incitation au débat par une réflexion plus fondamentale sur la dépression et son diagnostic.

Trop d’antidépresseurs et pas assez de prises en charge de la dépression ?

Les gestionnaires des systèmes de santé s’interrogent, dans tous les pays occidentaux, sur les motifs de l’accroissement impressionnant des prescriptions d’antidépresseurs, particulièrement des nouveaux médicaments (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ISRS). En huit ans (de 1997 à 2004), le coût des antidépresseurs a presque doublé pour l’INAMI, tout comme le nombre de doses quotidiennes (Defined Daily Dose): en 2004 près de 200 millions de doses quotidiennes de médicaments antidépresseurs ont été remboursées. Il n’est pas certain qu’ils soient toujours prescrits pour traiter une dépression, d’autres indications, validées ou non, étant promotionnées par les firmes pharmaceutiques.

Les  enquêtes qui ont montré un sous-diagnostic et un sous-traitement de la dépression majeure se sont déroulées auprès de la population générale et non de celle qui consultait la première ligne de soins. Nous pouvons nous interroger sur la qualité de ce type d’enquête, nous demandant aussi qui interroge qui.  Davidson et coll avaient analysé ces résultats d’enquête en 1999 déjà (DAVIDSON 1999) et s’étaient interrogés sur les causes possibles de cette observation. Ils faisaient l’hypothèse d’éléments provenant du patient (non identification des plaintes comme étant celles d’une dépression, non observance thérapeutique), liés au médecin (inexpérience dans le domaine de la communication, non prise en compte de la dépression en tant que maladie) ou provoqués par l’organisation des soins de santé (accès limité à des soins adéquats et surtout répétés). Le sous-traitement était, dans les enquêtes, principalement ou uniquement évalué sur la prise d’un antidépresseur et ceci sur une période d’au moins quatre semaines et à dose jugée suffisante (150 mg d’imipramine ou équivalent). Ce critère d’évaluation nous semble très réducteur de la conception d’une dépression et de son traitement (déficit biochimique à corriger par un médicament) et ne correspond pas aux conceptions actuelles généralement admises en psychiatrie.

Ces deux problèmes sont importants au point de vue santé publique. Ils méritent un large débat, non limités aux médecins prescripteurs. Nous n’approfondirons pas ces questions dans le présent article, faisant le choix de nous centrer sur la réalité du terrain en médecine générale.

En médecine générale : trop ou trop peu de diagnostic de dépression ?

Une étude réalisée aux USA  auprès de médecins généralistes (KLINKMAN 1998) a montré, par référence aux critères du DSM III, un fréquent sous-diagnostic de la dépression (50 personnes sur 372 testées) mais aussi un surdiagnostic (34 sujets sur les 372). Les auteurs ont cherché les éléments pouvant influencer ce surdiagnostic : patients présentant un niveau plus élevé de détresse ou de handicap, anamnèse de problème de santé mentale et de traitement de celle-ci. Ils ont également mis en question la validité des critères du DSM III en pratique de médecine générale.

Ces difficultés de diagnostic des troubles dépressifs en médecine générale ont également été étudiées par Aragones et coll. en Espagne (ARAGONES 2004). Dans leur étude, la référence est un critère de dépression établi par deux enquêteurs sur base d’un dépistage par le Zug’s Self-Rating Depression Scale (SDS) réalisé par le premier enquêteur avec confirmation par le deuxième au moyen du Structured Clinical Interview du DSM IV Axe 1 (SCID-I). Les médecins généralistes avaient détecté 72% des sujets jugés déprimés par ces tests et 43% de ceux-ci avaient reçu une prescription d’antidépresseurs. Les personnes non diagnostiquées comme étant dépressives par le médecin généraliste étaient souvent celles qui présentaient des signes plus légers de dépression et celles pour lesquelles les bénéfices d’une détection étaient, selon les auteurs, les moins évidents. D’autres auteurs mentionnent que le diagnostic n’est parfois pas posé parce que les patients se présentent avec de multiples plaintes, surtout en cas de malaise chronique, qui « masquent » la dépression ou que le patient présente de nombreuses plaintes fonctionnelles et n’envisage pas ou refuse un diagnostic plus psychique (GUIBRANDSEN 1998)
Aragones et coll. viennent de publier une nouvelle étude (ARAGONES 2006) concernant le surdiagnostic de la dépression en médecine générale en Espagne, avec un taux important de 26,5% (IC à 95% de 19,0 à 33,9) pour les critères du DSM IV. Ces auteurs notent comme facteurs indépendants de surdiagnostic certains scores d’évaluation autres que le DSM IV élevés (SDS précité, Global Assessment of Functioning score), une anamnèse de dépression ou la présence d’une anxiété généralisée. Ils concluent que les médecins généralistes ont considéré comme déprimés des patients ne présentant pas les critères classiques de dépression mais ayant des antécédents de dépression ou présentant une détresse psychologique pouvant être prodromale d’un futur trouble dépressif. Cette dernière partie de leur conclusion ne nous semble guère reposer sur des preuves…

Critères de diagnostic

Dans les études précitées, certains auteurs ont remis en question l’adéquation des critères du DSM IV pour diagnostiquer la dépression majeure en médecine générale.

Pour rappel ces critères sont

A.     Au moins 5 des symptômes doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée d’au moins deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur. Au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.

1. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex., se sent triste ou vide) ou observée par les autres (p. ex., pleure). N.B. : éventuellement irritabilité chez les enfants et les adolescents
2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir dans toutes ou presque toutes les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres)
3. Perte ou gain significatif de poids en l’absence de régime (par exemple, plus de 5% du poids corporel en un mois) ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours
4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur, presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur)
6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours
7. Sentiments de dévalorisation ou culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours
8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours
9. Pensées récurrentes de la mort (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis, ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider

B.     Les symptômes ne répondent pas aux critères d’un épisode mixte.

C.     Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.

D.     Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance ou d’une affection médicale générale.

E.     Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un Deuil normal.

En médecine générale, ce test pourrait être remplacé par deux (DEVINS 1997) ou trois (LOWE 2004) questions :

-  « Durant le mois écoulé, avez-vous été préoccupé par votre humeur? » 

-  « Durant le mois écoulé, avez-vous perdu de l’intérêt ou du plaisir pour vos activités? »

Ces questions ont une sensibilité de 96% et une spécificité de 57% pour les patients déprimés pour qui l’usage de substances nocives a été exclu (LOWE 2004).

Une troisième question: « Désirez-vous être aidé? » , augmente la spécificité sans modifier la sensibilité du test (LOWE 2004). Ces trois questions ont dès lors une sensibilité et une spécificité raisonnable pour détecter la dépression majeure.

D’autres auteurs (GREIVER 2005) proposent un test facile à réaliser en moins de 3 minutes et validé pour le dépistage, le diagnostic, l’évaluation de la réponse thérapeutique et la détermination de la rémission, le PHQ-9 (http://www.depression-primarycare.org/clinicians/toolkits/materials/forms/phq9/questionnaire_sample/ ).

La dépression : même trouble, même évolution en médecine générale et en psychiatrie ?

Dans une étude réalisée en médecine générale en Hollande sur un suivi d’une cohorte durant 10 ans, sur les 222 patients ayant présenté un épisode dépressif, la majorité ne récidive pas et la durée est en moyenne de 3 mois, avec 34% des patients présentant un épisode limité à moins d’un mois  (VAN WEEL 1998). Nous sommes loin des recommandations de traitement d’au moins six mois d’antidépresseurs pour « couvrir » l’évolution naturelle d’une dépression fixée à six mois…

Une synthèse méthodique de la littérature sur l’évolution à long terme de la dépression hors traitement hospitalier (dans la communauté et en première ligne de soins) (VAN WEEL 2000) suggère que le pronostic à  long terme de la dépression n’y est pas aussi mauvais qu’en psychiatrie.

Cette constatation de l’évolution généralement spontanément favorable d’un épisode dépressif en médecine générale, conduit certains auteurs à relativiser le risque d’un sous diagnostic en médecine générale (VAN WEEL 2006).

D’autres questions y sont ajoutées par cet auteur :

- pourquoi une prescription aussi large des antidépresseurs alors que leur efficacité est controversée et qu’ils ont des effets indésirables majeurs ?

- pourquoi des traitements dont l’efficacité a été bien prouvée (thérapie par la parole (talking therapy), intervention psychologique courte) ne sont-ils pas davantage utilisés ?

Pierre Chevalier

Références

Aragones E, Pinol JL, Labad A, et al. Detection ad management of depressive disorders in primary car in spain. Int J Psychiatry in Medicine 2004;34(4):331-43.

Aragones E, Pinol JL, Labad A. The overdiagnosis of depression in non-depressed patients in primary care. Family Practice 2006;23:363-8.

Davidson J, Meltzer-Brody S. The underrecognition and undertreatment of depression: what is the breadth and depth of the problem? J Clin Psychiatry 1999;60(suppl 7)4-9.

Devins. Two questions were as good as more questions for detecting depression EBM 1998;3:1 21 (comment on ref J Gen Intern Med 1997;12: 439-52).

Greiver M, Anderson E, Van Weel-Baumgarten E. Another approach to managing depression. Can Fam Physician 2005;51:25-9.

Guibrandsen P, Fugelli P, Hjortdahl P. Psychosocial problems presented by patients with somatic reasons for encounter. Tip of the Iceberg? Fam Pract 1998;15(1):1-8.

Klinkman MS, Coyne JC, Gallo S, et al. False positives, false negatives, and the validity of the diagnosis of major depression in primary care. Arch Fam Med 1998;7:451-61.

Van Weel-Baumgarten E, Van den Bosch W, Van den Hoogen H, et al. Ten year follow-up of depression after diagnosis in general practice. Br J Gen Prct 1998;48:1643-6.

Van Weel-Baumgarten E, Schers HJ, Van den Bosch WJ et al. Long-term follow-up of deression among patients in the community and in family practice settings. J Fam Pract 2000;49(12):1113-20.

Van Weel-Baumgarten E. The appropriate prescribing of antidepressants in general practice: who is better served by more diagnoses and more antidepressants? Research report. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1275-7.