PREVENONS LES ERREURS DANS L’UTILISATION DES MEDICAMENTS :  Marc Bouniton, MG, 17.11.2006LLG n° 52, décembre 2006

Réfléchir sur la prévention des erreurs médicamenteuses suppose d’abord de les (re)connaître. Comme le dit la revue Prescrire, taire les erreurs serait une erreur. Commençons par éviter celle-là. D’où la nécessité d’un recueil épidémiologique permettant d’appréhender le nombre d’accidents, leurs caractéristiques, afin d’en réduire le risque de récurrence. Il s’agit donc de déclarer les événements iatrogènes de manière standardisée pour en analyser les tendances et les causes systémiques, afin d’en assurer ensuite le retour d’informations auprès des praticiens à travers des structures d’évaluation entre pairs (GLEM).

Tout cela s’avère impossible sans un changement des mentalités et une protection légale de l’anonymat du praticien déclarant. Ces déclarations devraient être conservées dans une banque de données inaccessible au monde judiciaire. Les circonstances actuelles s’y prêtent avec la mise en place du fond d’indemnisation des accidents médicaux. Comment garantir la confidentialité des données notifiées dans ce cadre de déclaration volontaire pour (éviter) limiter la sous déclaration et assurer l’absence de représailles en cas de déclaration d’erreurs? Evitons les attitudes répressives qui masquent le problème et retardent l’amélioration de la fiabilité de notre pratique médicale. Cette difficulté de modifier les mentalités des praticiens est liée en partie à la peur des poursuites  judiciaires et à la culture médicale basée sur l’excellence qui ne perçoit les erreurs que comme des négligences ou de l’incompétence. Le discours de certains  assureurs qui brandissent le risque de contentieux judiciaire décourage tout révélation d’erreur. Pourtant les compagnies d’assurance auraient tout à gagner à développer une politique préventive.  Reconnaître une erreur n’est pas l’aveu d’une faute: une faute enfreint les procédures ou les normes instaurées pour la sécurité des patients et, à ce titre, constitue une négligence susceptible de sanctions. Une erreur, quant à elle, n’est pas délibérée (est-ce que la faute est nécessairement délibérée ? ex non prise en compte d’un diagnostic différentiel grave qui aurait du être considéré)  et lorsqu’elle est intentionnelle, résulte d’une mauvaise appréciation ou d’un défaut de connaissances. Admettre l’existence d’une erreur n’est pas facile; cela exige de surmonter un sentiment de culpabilité. La comprendre et la décrire peuvent être les premiers moyens d’en déculpabiliser l’approche pour en tirer un support d’enseignement pour la pratique, pour mieux en protéger nos patients, pour en tirer les leçons et la rendre, in fine, utile. Il s’agit de favoriser l’émergence du « comment » et du « pourquoi » à côté de l’éventuelle responsabilité, du « Qui ». Je vois bien la différence entre faute avec intention ou non de la commettre. Par ailleurs la différence entre faute et erreur ne me paraît pas claire. Le texte laisserait sous-entendre qu’il serait bien d’avouer les erreurs mais quid des fautes ?  

Ces chiffres une fois obtenus permettront d’évaluer cette catastrophe sanitaire silencieuse et d’appliquer  les méthodes classiques d’analyse du risque, comme celles développées avec succès en milieu industriel ou aéronautique par exemple. En France, la mortalité induite par les erreurs médicamenteuses est 3 à 4 fois plus élevée que celle occasionnée par les accidents de voiture. L’ignorance des risques encourus dans ce domaine par la population est la principale raison du retard mis à corriger les dysfonctions du circuit du médicament.

L’erreur médicamenteuse n’est pas seulement le fruit du hasard ou de la fatalité ; son origine

est souvent complexe et multifactorielle. On peut la décrire selon le niveau où elle se produit dans le circuit d’utilisation du médicament ( fabrication / contrefaçon, prescription, préparation, délivrance à l’officine, administration, information du patient ou entre professionnels de santé…) ou selon sa nature : contre indication non prise en compte, oubli d’adaptation posologique, dosage erroné, confusion entre formes médicamenteuses due à des carences au niveau de l’étiquetage, du conditionnement ou du rangement, défaut d’observance,… Pour éviter cet événement iatrogène médicamenteux,  il faut rechercher à quelle défaillance de l’organisation des soins il y a lieu d’imputer cette erreur. L’analyse systémique du circuit du médicament montre que l’erreur médicamenteuse résulte de la conjonction de défaillances individuelles liées à l’attention, la mémoire, la surcharge de travail, la violation de certaines règles et des défaillances organisationnelles (mauvaise transmission d’informations p.ex. entre professionnels de santé ou entre soignant et soigné). Si certaines voies d’administration se révèlent plus à risques (IV, intrathécale), l’erreur de dosage reste la plus répandue, surtout en pédiatrie, favorisée par la confusion entre médicaments. A ce propos, il serait intéressant de savoir si la prescription en DCI améliore ou aggrave ce risque de confusion de molécule et de dosage. 

Dans les maladies chroniques ou chez les personnalités passives/agressives, l’échec thérapeutique peut amener le praticien à maximaliser l’efficacité de sa thérapeutique avec les risques inhérents et des surdosages éventuels. Ainsi l’impatience du malade devant des symptômes d’origine virale ou dégénérative peut conduire à une escalade thérapeutique : antibiothérapie inutile, antitussifs narcotiques pour toux rebelle, morphiniques en cas d’arthrose algique rebelle

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Refusons donc la théorie de la mauvaise pomme pour relever le défi ensemble, médecin avec le pharmacien: la découverte d’une erreur est une chance d’améliorer notre pratique !

Il nous faut promotionner une formation continue fondée sur une pédagogie par l’erreur : nous apprenons plus par nos erreurs que par nos succès. Il n’existe pas encore en Belgique d’enseignement organisé sur les mécanismes conduisant à l’erreur. Etudions nos erreurs pour éviter l’évitable!

SOURCES :

1. Bulletin d’information du médicament et de pharmacovigilance 3-4/2002 du CRIM Rennes

2. La Revue Prescrire   Eviter l’évitable : tirer parti des erreurs pour mieux soigner

    Supplément au N° 267 Décembre 2005