Le Programme Prescrire « Éviter l’Évitable » : de la connaissance des erreurs liées aux soins à l’amélioration des pratiques professionnelles

 LLG n° 63, septembre 2009

Étienne Schmitt, Membre de la Rédaction de Prescrire, Responsable du Programme Prescrire « Éviter l’Évitable »

Marie-France Gonzalvez, Membre de la Rédaction de Prescrire, Coordinatrice du Programme Prescrire « Éviter l’Évitable »

 

 

Depuis son origine, Prescrire se préoccupe de prévention des erreurs, particulièrement celles liées au médicament. En janvier 1981, le premier numéro de la revue signalait l’injection par erreur d’adrénaline à la place d’atropine, et faisait des propositions pour en éviter une nouvelle survenue [2]. Le supplément « Éviter l’Évitable » du numéro 267 de décembre 2005 constitue une synthèse de l’ensemble du travail de la revue sur ce sujet jusqu’à cette date [3].

Le supplément 2005 est aussi un dossier en accès libre sur le site www.prescrire.org.

http://www.prescrire.org/cahiers/dossierEviterAccueil.php

Le programme Prescrire « Éviter l'Évitable » prend également le relais des témoignages spontanés recueillis dans la revue au sein de la sous-rubrique de « Forum », “Ça n’arrive qu’aux autres”, surtout active entre 1983 et 1986 [4].

 

Éviter l’Évitable : un programme de recueil et d'apprentissage collectif de la prévention des effets indésirables des soins

 

Les principales caractéristiques du programme Prescrire « Éviter l'Évitable » sont :

- les garanties de confidentialité des échanges et d’anonymat pour les abonnés et pour les patients ;

- l’indépendance ;

- l'analyse systémique des cas signalés par une équipe spécialisée avec comité de lecture ;

- la capacité de diffuser les informations de retour.

 

Fondé sur la pédagogie par l’erreur, en permettant un apprentissage à partir de cas publiés et de ceux signalés par les abonnés, il s'agit d'un programme collectif de prévention :

-         des conséquences négatives, pour un ou plusieurs patients, d'une intervention de soins, de prévention ou de dépistage ;

-         des dysfonctionnements du système de santé pouvant entraîner des conséquences fâcheuses.

 

Le cheminement d’un signalement au programme Prescrire « Éviter l’Évitable »

 

Trois étapes principales jalonnent le cheminement d'un signalement :

- le signalement, réservé aux abonnés, de l'accueil sur le site Internet pour décrire sommairement le cas sur un formulaire simple, aux échanges téléphoniques avec un correspondant chargé de recueillir une observation complète,

- son analyse approfondie par les chargés d'analyse du programme Prescrire « Éviter l'Évitable », basée sur plusieurs systèmes de classification et outils d'analyse. Son objectif est d’effectuer la description normalisée des circonstances, des conséquences et la recherche des causes, l'interprétation des causes retrouvées et des facteurs favorisants, puis l'élaboration de propositions pour la prévention d'erreurs identiques,

- les retours d'information anonymisés comportant la restitution de l’observation à l’abonné dans le cadre d’un programme d’amélioration des pratiques professionnelles, Prescrire étant un organisme agréé par la Haute Autorité de Santé française, et les synthèses effectuées par la rédaction, publiées dans la revue Prescrire.

 

Premiers enseignements

 

L’analyse des évènements signalés est aussi un regard porté sur la démarche de reconnaissance, de signalement et de métabolisation de ces erreurs par l’abonné signalant. Inscrite dans la problématique de l’échec et de la faute, l’erreur relève de l’intimité professionnelle qui ne se dévoile pas sans craintes [1,5,6], et constitue une souffrance imposée au patient et à ses proches, mais aussi au professionnel impliqué [7] 

 

L’effort de l’analyse réflexive

 

Le programme « Éviter l’Évitable » vise à stimuler et développer l’aptitude à percevoir plus facilement les erreurs et les événements indésirables évitables. Au delà de la perception, la réflexivité est une démarche active et analytique portant sur les évènements et sur la personne, permettant de réfléchir sur ses actions en en décrivant les modalités et en en explicitant les raisons. Le programme « Éviter l’Évitable » suppose bien des efforts de la part des abonnés à Prescrire : à l’effort sur soi-même d’accepter une situation indésirable, puis de la dévoiler, s’ajoute l’effort d’une analyse réflexive, rarement anticipée, sur le chemin parfois difficile de l’amélioration des pratiques professionnelles.

 

Le biais de rétrospection

 

La connaissance du résultat influence profondément la façon dont sont considérés les événements passés. Ce biais de rétrospection conduit à surestimer ce que les acteurs d’une situation à risque auraient pu réellement prévoir, donnant l’impression de ne pas être parvenu à tenir compte d’informations ou de conditions « qui auraient dû être évidentes » ou de se comporter de manière inappropriée par rapport à ces informations (connues après coup pour être) cruciales [8]. Des abonnés peuvent ainsi être conduits à signaler ce qu’ils croient être des erreurs ; l’analyse approfondie permet alors de vérifier que leur démarche diagnostique n’était pourtant pas erronée. Des abonnés peuvent aussi ne voir qu’un aspect très limité d’un processus dont les défaillances globales sont beaucoup plus importantes que le point particulier qui a suscité de signalement.

Articuler les contributions individuelles et l’action collective pour « Éviter l’Évitable »

 

Jusqu’à la mise en place du programme « Éviter l’Évitable », les retours d’expériences présentés dans Prescrire prenaient surtout le relais de données publiées ailleurs. À la longue tradition de synthèses méthodiques qui se poursuit, se rajoutent désormais les textes de synthèse issus des signalements des abonnés au programme Prescrire sur des types bien précis d’erreurs ou de circonstances à risque [9]. Ils permettent de faire partager à l’ensemble des lecteurs l’expérience et les solutions préconisées pour éviter que ces erreurs ne se reproduisent.

 

Pour en savoir plus, rendez-vous sur le site qui présente l’ensemble du mode d’emploi (http://www.prescrire.org/eviterEvitable/index.php). Et aussi, participez aux Rencontres Prescrire 2010 au cours desquelles vous aurez l’occasion de découvrir le programme Prescrire « Éviter l’Évitable » au cours d’un atelier collectif.

 

 

Références

 

[1]- Prescrire Rédaction « Sortir du silence » Rev Prescrire 2007 ; 27 (288) : 721.

[2]- Prescrire Rédaction « Urgences et étiquetage des injectables » Rev Prescrire 1981 ; 1 (1) : 10.

[3]- Prescrire Rédaction « Éviter l’Évitable – Tirer parti des erreurs pour mieux soigner » Rev Prescrire 2005 ; 25 (267 Supplément) : 881-945.

[4]- Prescrire Rédaction « Ça n'arrive qu'aux autres » Rev Prescrire 1983 ;  3 (26) : 12.

[5]- Galam E « De l'information à la formation » Rev Prescrire 2007 ; 27 (281) : 231.

[6]- Galam E « Dédramatiser et travailler nos erreurs » Rev Prat 2005 ; 19 (686/687) : 377-380.

[7]- Galam E « L'erreur médicale en médecine générale » Responsabilité 2007 ; 7 (26) : 5-8.

[8]- Cook RI et Woods DD « Operating at the Sharp End: The Complexity of Human Error » In Bogner MS (Ed.) « Human Error in Medicine » Hillsdale, NJ : Lawrence Erlbaum Associates. 1994 : 255-310.

[9]- Prescrire Rédaction « Vaccinations : syncopes et blessures » Rev Prescrire 2008 ; 28 (300) : 747.