Groupe de Recherche et d'Action pour la Santé

Exercice de lecture critique n°4.

Nous vous proposons la lecture d'un article de synthèse paru dans la Revue de Médecine générale (N° 146, octobre 1997, pages 32 à 38). Les contraintes de publication de La Lettre du G.R.A.S. ne nous permettant pas de reproduire l'article en entier, nous vous renvoyons à la Revue pour une lecture approfondie (SSMG, rue de Suisse 8, 1060 Bruxelles, Tél 02/533.09.80).

Titre : Traiter les hyperlipidémes? Quel bénéfice? Que retenir des dernières études?

Auteur: J. Ducobu

Source: La Revue de La Médecine Générale n° 146 octobre 1997

LECTURE CRITIQUE:

Titre: synthèse et mise à jour intéressante pour les médecins généralistes et internistes

Auteur: référence belge en la matière.

Revue: revue de médecine générale belge (en page 34, au milieu de l'article, publicité pour la Fluvastatine)

Analyse:

1. Les références:
   citées, suffisantes (au nombre de 24), de date récente, de revues de référence pour un certain nombre. Nous regrettons la présence de "communications lors de congrès" ou de suppléments à une revue qui peuvent être achetés par une firme pharmaceutique. Les références sont bien reprises dans le texte.
2. Traitement du sujet:
   2.1. Présentation des données:
   2.1.1.Les chiffres: le tableau 1 donne une comparaison des données des différentes études récentes. Il faudrait préciser le sexe et l'âge des patients observés: dans l'étude WOSCOPS, 6.595 hommes de 45 à 64 ans; dans l'étude 4 S, 4.444 hommes (82 %) et femmes (18 %) de 35 à 70 ans; dans l'étude CARE, 4.159 hommes (86 %) et femmes (14 %) de 21 à 75 ans. En prévention primaire, donc pas d'étude pour les femmes dans cette présentation. Les chiffres ne sont pas présentés avec les valeurs pour un I.C. (Intervalle de confiance) à 95 % et les valeurs de p, comme ils devraient l'être.
   2.1.2. Anamnèse: histoire d'infarctus du myocarde, antécédents et comorbidité:
   dans l'étude WOSCOPS, si les patients n'ont pas fait d'infarctus du myocarde, 5 % ont un angor clinique, 8 % ont des anomalies significatives des ondes ST ou T à l'EKG, 3 % ont une claudication intermittente. Ce n'est donc pas une étude en prévention primaire stricte. C'est une étude chez des hommes de 45 à 64 ans qui n'ont pas fait d'infarctus, comme l'écrivent les auteurs qui ne parlent à aucun moment de prévention primaire!
   2.1.3. % de variation:
   les résultats sont présentés en réduction relative de risque (RRR), ce qui est un choix visant à faire prescrire le médicament de l'étude. En présentant les résultats en réduction absolue de risque (RAR) , qui tient compte de l'incidence de la pathologie dans la population concernée, une appréciation différente de l'efficacité du médicament est possible. Ainsi, dans l'étude WOSCOPS, est observée une RRR de 31 % d'infarctus mortels ou non, ce qui correspond à une RAR de 2 %, ou encore, 5 patients/1.000 en moins, dans le groupe traité qui ont fait un (definite) coronary event. Ceci dans une population à haut risque. Il restera à définir le niveau de risque de la population que le prescripteur a à traiter. Quand on sait que les hommes de Glasgow ont trois fois plus d'accidents coronariens que ceux qui habitent Toulouse, et que l'incidence d'accidents coronariens est différente pour un même taux de cholestérolémie suivant les cultures, les résultats des études doivent être réévalués pour une décision thérapeutique localement adaptée.
   2.2. Controverses:
   2.2.1. Nous regrettons que l'auteur ne mentionne pas l'existence d'autres consensus thérapeutiques, basés sur les mêmes études, publiés à la même période( voir Lettre du G.R.A.S. n° 15)
   2.2.2. Les études utilisant d'autres médicaments que les statines sont dites "également très efficaces (cf. étude d'Helsinki)". Pour rappel, si cette étude montre une réduction significative de l'incidence d'événements coronariens majeurs de 35 % chez des hommes de 40 à 55 ans traités par gemfibrozil (pour une RAR de 2.8/1.000 années-patients), il n'y avait pas d'effet bénéfique observé sur la mortalité totale (comme observé dans les méta-analyses faites avant l'ère des statines).
   2.2.3. Dans les conclusions, il est dit que l'âge n'est pas un obstacle au traitement de l'hypercholestérolélmie. Il faut préciser que cette attitude concerne uniquement la prévention secondaire, qu'après l'âge de 75 ans, il n'y a aucune corrélation épidémiologique entre l'hypercholestérolémie et le risque ischémique coronarien, et que les personnes fort âgées, une moindre mortalité est observée chez celles qui ont une cholestérolémie plus élevée (Lancet 1997, 350, 1119-23).
   2.2.4. Le nombre de femmes incluses dans les études (de prévention secondaire) donne un manque de puissance aux résultats les concernant.
   2.2.5. Les études présentées sont les études publiées. La méconnaissance des études ayant donné des résultats cliniques négatifs entraîne un biais de non-publication. La mention de l'étude MAAS 4 ans de simvastatine à 20 mr par jour, n'ayant entraîné aucune amélioration clinique chez 381 patients coronariens, n'est, par exemple pas faite.
   2.2.6. Les résultats de l'étude WOSCOPS ont du être quelque peu torturés pour être attrayants. La réduction de mortalité d'origine cardiaque est non significative (p = 0.13) et ce n'est qu'en couplant la réduction de mortalité d'origine coronaire couplée avec les "suspected coronary events" que l'on obtient une réduction signicative des chiffres ( p =0.042).
   2.3. Précisions:
   Les chiffres de réduction de mortalité totale dans les études doivent être commentés. Dans l'étude WOSCOPS, cette réduction de 22 % (IC à 95 % de o à 40 % avec p = 0.051) est donc à la limite de la signification statistique. Des auteurs rigoureux (Evidence Based Medicine, Consensus Hollandais) préfèrent parler de non augmentation de la mortalité totale. Dans les conclusions de l'étude CARE, nous lisons: "there ware no significant difference in overall mortality or mortality from non cardiovascular causes", la réduction de mortalité globale de 9 % (I.C. à 95 % de -12 à 26, p =0.37) étant non significative. Aucune mention des - 9 % cités dans le tableau de l'article critiqué ici. Si l'étude CARE montre un bénéfice de traitement, en prévention secondaire, pour les cholestérolémies peu élevées, ce bénéfice n'est significatif que pour un LDL-Cholestérol de départ supérieur à 125 mg/100ml(EBM 1997, 2, 2, 51). La barre des 100 mg/100 ml n'est qu'une valeur cible à essayer d'atteindre et non pas un critère de décision thérapeutique médicamenteuse.
3. Conclusions
   3.1. Sont elles cohérentes avec le traitement du sujet?
   L'introduction de la conclusion donne un résumé correct de l'intervention médicale en cas de risque cardio-vasculaire élevé. Mais aux questions posées dans le titre de l'article, il n'y a pas de réponse claire en prévention primaire. D'autre part, nous avons émis les doutes sur les chiffres retenus par l'auteur.
   3.2. Les perspectives sont-elles énoncées?
   Il nous semble qu'une mise en perspective autre que "dépasser la distinction arbitraire entre prévention primaire et secondaire" aurait été plus adéquate. Comment déterminer si la cholestérolémie du patient assis en face de moi sera athérogène pour lui? Quel est son niveau de risque? Comment adapter les résultats des études pour la population que je soigne? La nécessité d'autres études en prévention primaire est criante.
4. L'encart de la rédaction "dans la pratique nous retiendrons", s'il reprend correctement des éléments de l'article, n'en n'est pas moins non cohérent avec l'esprit , ni dans le traitement du sujet, ni dans les conclusions.

Dernière mise à jour: 01/27/2003 18:14:04