Exercice de lecture critique n°5.

Article du jour

TITRE:

Clinical Efficacy of Pneumococcal Vaccine in the Elderly: A Randomized, Single-Blind Population-based Trial

AUTEUR:

Koivula, Stén, Leinonen et Mäkelä MD, Finland.

SOURCE:

Am J Med. 1997,103, 281-290.

PURPOSE:

To study the efficacy of pneumococcal capsular polysaccharide vaccine among the elderly by use of a population-based intervention in one township, Varkaus, Eastern Finland.

PATIENTS AND METHODS:

A randomized, controlled trial in which elderly inhabitants (aged 60 years or older) of the catchment area were randomized to receive either pneumococcal and influenza vaccines (Pl group = vaccinated) or influenza vaccine alone (I group = controls) and offered participation. The response rate was 67.4%. The PI group consisted of 1,364 persons and the 1 group of 1,473 persons. The vaccinations were performed in the municipal health center in the fall of 1982, and all elderly inhabitants were followed for 3 years for the development of radiologically confirmed pneumonia. Pneumococcal etiology was identified by serological methods. RESULTS: The incidence of pneumonia was 18.8 per 1,000 person-years in the PI group (73 pneumonia episodes) and 16.6 per 1,000 person-years in the I group (69 episodes). Pneumococcal etiology was found in 27 episodes in the PI group (incidence 7.0 per 1,000 person-years) and in 36 episodes in the I group (incidence 8.6 per 1,000 person-years). In controls (I group) the incidence of pneumococcal pneumonia was significantly higher among persons with increased risk for contracting pneumonia (19 per 1,000 person-years) than among controls with low risk status (4 per 1,000 person-years). No significant protection from pneumococcal pneumonia was found in the study group as a whole (vaccine efficacy 15%, 95% CI - 43% to 50%). However, in persons with medical risk factors for contracting pneumonia, there was a statistically significant protective efficacy of 59% (95% CI, 6% to 82%).

CONCLUSION:

Pneumococcal vaccination significantly reduced the incidence of pneumococcal pneumonia in elderly persons at increased risk for contracting pneumonia. This increased/high-risk category comprised 34% of the population aged 60 years or older. Because targeted vaccination of this large group may be difficult to organize in an efficient manner, vaccinating all elderly persons may be the best strategy to prevent this rather common and often fatal disease.

LECTURE CRITIQUE:

CRITERES GENERAUX

1. L'article m'est-il potentiellement utile?

2. Origine de l'article:

ANALYSE DE L'ARTICLE

1. Présentation générale:

• les chiffres de mortalité enregistrée (voir plus loin dans notre critique)
  
• la non acceptation universelle de la méthode biologique employée pour prouver l'origine pneumococcique de la pneumonie (anticorps contre la pneumolysine)
  
• les conclusions qui élargissent l'indication de vaccination à toute la population de 60 ans et plus sous prétexte qu'une vaccination des personnes à risque est difficile à organiser.

2. Sujet de l'étude:

3. Méthodologie de l'étude:

1. Critères généraux:
   L'étude est
   • prospective
   • comparative (contrôlée) avec groupe témoin vacciné uniquement contre la grippe (NDLR: ce qui pourrait avoir un effet confondant dans l'estimation de l'efficacité, le vaccin antigrippe protégeant déjà lui-même contre les pneumonies)
   • le nombre de patients inclus (> 1.000 par groupe) est statistiquement suffisant pour démontrer une différence significative
   • menée sur les 3 ans post-vaccination (durée estimée de l'efficacité vaccinale)
   • en simple aveugle
   • pas de prépublication de la méthodologie de l'étude et des "end-points" recherchés
   • d'une puissance calculée de 80 % (en supposant une incidence de pneumonie de 10 % au moins, et une efficacité vaccinale d'au moins 60 %)
2. Le recrutement:
   • population âgée de plus de 60 ans, d'une petite ville de 24.716 habitants, sans exclusion décrite.
   • les groupes PI et I sont comparables. L'incidence de pneumonie avait été étudiée dans la population les années précédentes (26 pour 1.000 personnes de plus de 60 ans) et avait permis de démontrer un risque:
   • élevé (4%): connectivite, cancer, thérapie immunosuppressive
   • augmenté (30 %): plus de 70 ans, maladie cardiaque ou pulmonaire, y compris l'asthme bronchique, l'alcoolisme, l'alitement permanent, l'institutionnalisation.
3. Analyse des techniques employées:
   • le diagnostic de pneumonie est basé sur les clichés radiologiques réalisés chez 99 % des sujets suspects cliniquement.
   • le diagnostic de pneumonie due à un pneumocoque est basée sur une sérologie de recherche des anticorps contre la pneumolysine. Les auteurs reconnaissent que cette méthode est nouvelle et non universellement reconnue. Ils admettent que ce choix alimente la critique de leur étude.
4. Identification et classification des "end-points":

   Les médecins assurant la surveillance post-vaccinale ignoraient le status vaccinal des patients. La mortalité n'était pas prévue comme critère de jugement. L'étude a montré 152 décès dans le groupe PI et 166 dans le groupe I, avec, respectivement, 5 et 6 décès imputables à une pneumonie, dont 1 seul cas de pneumonie à pneumocoque dans chacun des groupes, donc pas de différence observée.

5. Analyse statistique des résultats:
   A noter à propos des résultats:
   • le taux étonnamment élevé de pneumonies à pneumocoque dans la population générale (7 %°), dans le groupe PI(22 %°), alors que l'incidence est, en Europe, de 1 à 2 %°
   • l'analyse des résultats par tranche d'âge ou pour le groupe à haut risque ne semblait pas prévue au départ de l'étude
   • le nombre de perdus de vue n'est pas mentionné
   • le motif du décès est celui mentionné sur le certificat et non vérifié (par une autopsie) ce qui représente un biais possible.
   • Les résultats sont analysés correctement avec intervalles de confiance et valeurs de p. Une analyse attentive des résultats ne montre un résultat à la limite de la signification statistique (p = 0.04) que dans le groupe des patients avec risque accru, O.R. 0.41 (I.C. à 95 % de 0.18 à 0.94) , donc une efficacité de 59 % mais avec un I.C. à 95 % de 6 à 82% ce qui n'est pas rassurant, et dû au manque de puissance statistique liée à la petitesse de ce sous-groupe!
   • Les auteurs ont analysé leurs résultats dans différents sous-groupes (pneumonie à pneumocoque ou non, hommes, femmes, âges différents, etc.. en tout 13 sous-groupes) et dans aucun autre l'efficacité du vaccin ne peut-être démontrée.
   • Les auteurs admettent ne pas pouvoir démontrer par cette étude l'efficacité attendue du vaccin (voir page 286 de l'article) alors que la taille de population et l'incidence de pneumonie à pneumocoque étaient suffisants pour démontrer une efficacité d'au moins 55 %.
   • A noter aussi que le vaccin n'est pas efficace dans cette étude pour la tranche d'âge de 60 à 69 ans avec un O.R. de 1.78 (I.C. à 95 % de 0.77 à 4.14) , donc efficacité de - 78 %, ce qui représente une aggravation du risque, mais à la limite de la signification statistique!

4. La lecture complète de l'article:

• résultats de l'étude: nous venons de les commenter
  
• discussion par les auteurs: l'étude est comparée aux autres et "there is less evidence of the vaccine efficacy in preventing pneumonia in the elderly. Results from randomized, prospective trials among elderly persons have been controversial" avec, comme conclusion: " all of these studies, including ours, indicate a lower efficacy than could be expected based on studies with bacteremia as the end-point".

NOS CONCLUSIONS

• vacciner toutes les personnes de plus de 60 ans est inefficace, voire augmente la morbidité
• vacciner les personnes de 60 à 69 ans est inefficace
• vacciner les personnes à risque est peut-être efficace, mais les chiffres ne sont guère convaincants.
• pourquoi analyser et publier en 1997 une étude faite en 1982-85?
• les chiffres de mortalité observée (même s'ils manquent de puissance statistique) ne sont guère encourageants pour la vaccination.