Groupe de Recherche et d'Action pour la Santé
Exercice de lecture critique : une étude sur le bupropion
Titre : A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation
Auteurs : JORENBY D, LEISCHOW S, NIDES M et al
Source : New England Journal of Medicine 1999;340(9):685-91.
ABSTRACT
Background and Methods Use of nicotine-replacement therapies and the antidepressant bupropion helps people stop smoking. We conducted a double-blind, placebo-controlled comparison of sustained-release bupropion (244 subjects), a nicotine patch (244 subjects), bupropion and a nicotine patch (245 subjects), and placebo (160 subjects) for smoking cessation. Smokers with clinical depression were excluded. Treatment consisted of nine weeks of bupropion (150 mg a day for the first three days, and then 150 mg twice daily) or placebo, as well as eight weeks of nicotine-patch therapy (21 mg per day during weeks 2 through 7,14 mg per day during week 8, and 7 mg per day during week 9) or placebo. The target day for quitting smoking was usually day 8.
Results The abstinence rates at 12 months were 15.6 percent in the placebo group, as compared with 16.4 percent in the nicotine-patch group, 30.3 percent in the bupropion group (P<0.001), and 35.5 percent in the group given bupropion and the nicotine patch (P<0.001). By week 7, subjects in the placebo group had gained an average of 2.1 kg, as compared with a gain of 1.6 kg in the nicotine-patch group, a gain of 1.7 kg in the bupropion group, and a gain of 1.1 kg in the combined-treatment group (P<0.05). Weight gain at seven weeks was significantly less in the combined-treatment group than in the bupropion group and the placebo group (P<0.05 for both comparisons). A total of 311 subjects (34.8 percent) discontinued one or both medications. Seventy-nine subjects stopped treatment because of adverse events: 6 in the placebo group (3.8 percent), 16 in the nicotine-patch group (6.6 percent), 29 in the bupropion group (11.9 percent), and 28 in the combined treatment group (11.4 percent). The most common adverse events were insomnia and headache.
Conclusions Treatment with sustained-release bupropion alone or in combination with a nicotine patch resulted in significantly higher long-term rates of smoking cessation than use of either the nicotine patch alone or placebo. Abstinence rates were higher with combination therapy than with bupropion alone, but the difference was not statistically significant.
LECTURE CRITIQUE
CRITERES GENERAUX
Le sujet de l’étude est un
point capital de la médecine préventive des accidents cardiovasculaires, des
cancers, des affections bronchopulmonaires et autres pathologies induites ou
aggravées par le tabac.
ORIGINE DE
L’ARTICLE
LES AUTEURS : très nombreux auteurs dont les conflits d’intérêt et la localisation professionnelle sont notés pour certains. L’étude est multicentrique mais réalisée avec la firme productrice du bupropion.
LA REVUE : Le New England Journal of Medicine est une revue de Référence
NUMERO DE LA REVUE : il ne s’agit pas d’un supplément.
DATE : article relativement récent datant de mars 1999
FINANCEMENT DE L’ETUDE : étude financée par la firme Glaxo Wellcome, productrice du médicament, mais qui participe également à l’étude.
ANALYSE DE L’ARTICLE
Présentation générale de l’article :
La
publication présente un abstract correct reprenant le sujet de l’étude, la
méthodologie employée, les résultats et les conclusions des
auteurs.
Critique : la conclusion ne mentionne pas que l’effet obtenu est
observé dans le cadre d’une intervention associant une aide psychologique.
Le
sujet de l’étude :
Le critère de jugement, l’arrêt du tabagisme après un an
est clair et valide
Critique : il s’agit de la seule étude significative
publiée à ce jour analysant ce critère à un an. L’étude de HURT (8) avait étudié
ce critère à 7 semaines seulement. Une méta-analyse reprenant 2 études
supplémentaires non publiées (6) note un O.R. d’arrêt du tabagisme par bupropion
versus placebo à un an de 2.7 (I.C. à 95 % de 1.9 à 3.9)
La méthodologie de l’étude :
Critères
généraux :
L’étude est prospective, comparative (contrôlée) avec groupe
placebo, de puissance suffisante, avec un dosage et une durée de traitement
médicamenteux spécifiés, en double aveugle et aléatoire
(randomisée).
Critique : la firme productrice du médicament participe
directement à l’étude
Recrutement et follow-up :
les 893
sujets ont été recrutés par des annonces dans les media. Un interview par
téléphone était ensuite réalisé pour sélectionner les fumeurs de plus de 18 ans,
anglophones, consommant plus de 15 cigarettes par jour et motivés pour l’arrêt
du tabagisme.
Critique : ce mode de recrutement par les media sélectionne un
échantillon de personnes particulièrement motivées pour l’arrêt du
tabagisme.
Etaient exclus, les sujets présentant une pathologie importante ou
instable cardiaque, rénale, hypertensive, pulmonaire, endocrine, neurologique,
ulcéreuse, épileptique, dermatologique, dépressive majeure en cours,
anamnestique d’attaques de panique, psychotique ou bipolaire ; troubles de l’alimentation,
substitution nicotinique dans les 6 mois précédents, grossesse ou allaitement,
abus d’alcool ou de médicaments (non nicotiniques) dans l’année précédente,
consommation de drogue psychoactive dans la semaine précédent l’enrôlement,
usage précédent de bupropion, autre cure en cours d’arrêt du tabagisme,
utilisation régulière de tabac non sous la forme de cigarettes.
Critique :
les conclusions de l’étude ne peuvent donc être étendues à tout le monde et des
contre-indications à l’utilisation du bupropion sont à observer : grossesse,
anorexie mentale, boulimie, cirrhose hépatique sévère, maniaco-dépression,
épilepsie, utilisation d’un IMAO (4). Il reste à étudier ce produit dans des
populations plus à risque : asthme, BPCO, maladies cardiovasculaires,
populations dans lesquelles l’arrêt du tabac est plus particulièrement important
(9).
Le suivi thérapeutique :
Le bupropion a été
administré durant 9 semaines.
L’arrêt du tabac a eu lieu pendant la deuxième
semaine (jour 8 )
Une évaluation hebdomadaire de 15 minutes (avec mesure du
monoxide de carbone dans l’air expiré !) et l’administration de conseils pour
l’arrêt du tabac ont été faites.
Un appel téléphonique de soutien était donné
3 jours après l’arrêt du tabac.
Des consultations d’évaluation et de
prévention des rechutes avaient lieu aux 10, 12; 26 et 52èmes semaines
Un
recours téléphonique possible à un conseilleur était possible de manière
permanente.
Caractéristiques des sujets inclus :
*
dans le groupe placebo
% de niveau scolaire inférieur plus
important
nombre de cigarettes, fumées chaque jour, plus
important
monoxide de carbone expiré plus important
% de fumeurs dans
l’entourage plus important
usage précédent de nicotine en gomme plus
important
* dans le groupe bupropion seul :
% de dépression majeure à
l’anamnèse plus important.
Critique :dans le groupe placebo, nous trouvons
donc des sujets ayant reçu un comprimé placebo et un patch placebo. Dans leur
discussion, les auteurs font référence à une étude de Fagerström suggérant que
l’usage de 2 placebo était plus efficace que l’usage d’un seul pour l’arrêt du
tabagisme.
Les différences observées dans les caractéristiques des différents
groupes représentent peut-être un biais important. Suivant une classification
socio-économique des fumeurs, on observe
dans les groupes à revenus plus faibles, moins d’ex-fumeurs, moins de personnes
qui se disent prêtes à arrêter de fumer dans les prochains 6 mois et plus de
fumeurs dans leur entourage, ce qui expliquerait un moins bon taux de réussite
dans l’arrêt du tabagisme (1).Une analyse multivariée des données serait
utile.
3.5. L’analyse statistique :
les critères d’analyse statistique
des résultats sont décrits et valides. La puissance de l’étude est annoncée (80
%), mais la méthodologie de celle-ci n’a pas fait l’objet d’une
prépublication .
Lecture de l’article
Résultats de l’étude :
Le pourcentage
d’arrêt du tabagisme après un an était :
- 15,6. % dans le groupe
placebo
- 16,4 % dans le groupe patch de nicotine (p = 0.84 par rapport au
groupe placebo)
- 30.3 % dans le groupe bupropion (p < 0.001 par rapport au groupe
placebo)
- 35,5 % dans le groupe bupropion + patch de nicotine (p<0.001
par rapport au groupe placebo.
Etaient considérés comme abstinents, les
sujets rapportant n’avoir pas fumé depuis la dernière consultation et présentant
une concentration de monoxyde de carbone < 10 ppm dans l’air expiré. En
analysant le taux d’abstinence continue durant les 12 mois de l’étude, les
résultats sont moins bons : 5.6 % dans le groupe placebo, 9.8 % dans le groupe
patch de nicotine, 18.4 % dans le groupe bupropion seul pour 22.5 % dans le
groupe bupropion + patch de nicotine. La différence observée est significative
pour les trois groupes de traitement actif versus placebo (p<0.001), entre
les 2 groupes bupropion et le groupe patch de nicotine seul (p<0.001), mais
non significative entre le groupe bupropion seul et le groupe bupropion + patch
de nicotine (p = 0.61).
Critique : le taux d’arrêt dans le groupe placebo est plus élevé que
dans d’autres études, peut-être grâce à l’encadrement de cette étude. Par contre
l’efficacité du patch de nicotine est nettement moins importante que celle
rapportée dans d’autres études. Dans la synthèse méthodique de Silagy (7), la
substitution nicotinique montre, après un délai de 12 mois, un O.R. de 1.71
versus placebo (I.C. à 95 % de 1.6 à 1.82), avec plus précisément pour le patch
nicotinique un O.R. à 1.73. En valeur absolue, cela signifie que la substitution
nicotinique a permis à 7 à 8 % de fumeurs d’arrêter en plus que dans le groupe
placebo. Pour le bupropion, dans la présente étude, ce chiffre atteint 15 % ;
dans l’étude de HURT ce chiffre était de 11 %.
La différence entre
l’abstinence à 12 mois et l’abstinence continue n’est pas mentionné dans le
résumé de l’étude.
Le taux d’arrêt de traitement pour effets secondaires
était de 8.8 % soit :
- 3,8 % dans le groupe placebo
- 6,6 % dans le
groupe patch de nicotine
- 11.9 % dans le groupe bupropion
- 11,4 % dans
le groupe bupropion+ patch de nicotine
Les principaux effets secondaires
observés étaient une sécheresse de bouche (11 %), des céphalées (26 %) et des
insomnies (42 %).
Critique : d’autres études ont noté le risque de crises
d ‘épilepsie ou de maladie sérique (4).
Discussion des auteurs :
dans leur
discussion des résultats, les auteurs notent 3 biais possibles :
- les sujets
de l’étude étaient des volontaires, ne représentant peut-être pas la majorité
des fumeurs
- des tests biochimiques étaient effectués chaque semaine pour
contrôler l’arrêt du tabac
- une sortie d’étude (drop out) de 19.8 % a été
enregistrée lors de l’étude, et ces sujets ont été considérés comme n’ayant pas
arrêté de fumer, et les effets secondaires éventuels de leur traitement n’ont
pas été enregistrés.
Critique : En fait, 34.8 % des sujets ont arrêté leur
traitement, mais pour certains d’entre eux, un suivi a été assuré. Ceci est
d’autant plus important que les arrêts de traitement ont été plus nombreux dans
les groupes utilisant du bupropion.(30.3 et 35.5 % pour 3.8 % dans le groupe
placebo).Ce taux d’arrêt important est peut être lié à la fréquence importante
des effets secondaires. La fiabilité de
l’étude, même si elle est en intention de traiter, est donc ébranlée par ce taux important
d’arrêt de traitement
Les auteurs ne mentionnent pas le risque
d’interactions du bupropion avec d’autres médicaments. Celui-ci est métabolisé
par le cytochrome CYP 2B6 et inhibe le cytochrome CYP 2D6. Il peut donc
interférer avec le métabolisme de certains antidépresseurs (desipramine et
paroxétine par ex.) d’anti-arythmiques (propafénone et flécaïnide par ex), ou
des neuroleptiques (risperidone ou thioridazine par ex.) dont les doses doivent
être adaptées lors d’un traitement par bupropion.
Notre
conclusion :
Les résultats encourageant de cette étude doivent
peut-être être tempérés par les éléments que nous avons relevés : le mode de
recrutement, les nombreux motifs d’exclusion, les différences observées entre
les différents groupes, le taux important des perdus de vue et des arrêts de
traitement. Ces résultats prometteurs devront être confirmés par d’autres études
indépendantes qui évalueront l’abstinence tabagique à un an sous bupropion.
La publicité actuelle du Zyban ®, proposant la neurochimie comme facteur responsable du tabagisme, est incorrecte:
le mode d’action du Zyban ® repose sur des hypothèses
si le Zyban ® est efficace, c’est dans le cadre d’une étude où il est associé à une aide psychologique.
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– Bupropion: een effectief nieuw hulpmiddel bij het stoppen met roken Ned
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http://www.lecturecritique
Dernière mise à jour: 01/27/2003 18:14:04