La flibansérine et le trouble du désir sexuel hypoactif chez la femme  LLG n° 64, décembre 2009

La flibansérine est une substance actuellement testée par le laboratoire Boerhinger Ingelheim pour un effet supposé sur le trouble de désir sexuel hypoactif : cette maladie est définie dans le DSM IV-TR comme un manque persistant ou périodique (ou absence) de désir, des fantasmes, ou rêves sexuels ou de la réceptivité à une activité sexuelle, causant une détresse personnelle. Les études cliniques de phase III sont actuellement terminées. Le lancement sur le marché sous le nom de spécialité Ectrisâ pourrait avoir lieu à la fin de cette année 2009 si les agences de régulation marquent leur accord.

Ce produit est un agoniste sérotoninergique 5HT1, un antagoniste 5HT2 et un agoniste partiel des récepteurs à dopamine D4. Il a été testé dans un premier temps comme antidépresseur anxiolytique mais n’a pas donné de bons résultats dans cette indication.

Il est un fait déjà bien étabi que les anorgasmies induites par les médicaments sont améliorées par une série d’antagonistes sérotoninergiques 5HT2 comme la cyproheptadine ou le trazodone et par la buspirone, un agoniste sérotoninergique 5HT1.

Depuis l’énorme succès du sildénafil (Viagraâ) qui agit directement sur le système vasculaire pénien chez l’homme, le marché des femmes est en attente d’un médicament ayant un effet aussi spectaculaire.

Mais chez la femme, aucun effet mécanique ne peut être attendu. Il faut donc agir sur la chimie du cerveau avec tous les aléas que cela suppose.

En 2002, le laboratoire Palatin technologies avait déjà mis au point le brémelanotide (PT-141), un activateur des récepteurs à mélanocortine MC1R et MC4R qui augmente l’excitation sexuelle chez l’homme comme chez la femme. Ce produit n’a pas été mis sur le marché en raison de ces effets indésirables cardiovasculaires, l’augmentation de la tension artérielle notamment.

Dans le même temps, Procter and Gamble a développé des patch à la testostérone, Intrinsaâ pour les femmes ménopausées ressentant une perte de libido et une difficulté à atteindre l’orgasme. Ce patch est disponible sur prescription dans l’union européenne depuis 2007 bien qu’il ait été interdit par la FDA en 2004 en raison de ces effets secondaires (voix rauque, hirsutisme), de ces effets inconnus sur l’incidence des cancers et d’une balance bénéfice/risque globalement négative.

Un autre produit, le pf-446687 est en cours de développement chez Pfizer

En parallèle, on assiste à l’émergence depuis 1997 de cette nouvelle pathologie : le dysfonctionnement sexuel féminin (DSM IV-TR) et notamment, pour ce qui nous concerne ici, du trouble du désir sexuel hypoactif. On retrouve dans les propos du Dr Jurgen Reess, responsable du département des thérapeutiques du système nerveux central chez Boerhinger Ingelheim (1), en Allemagne les termes habituels utilisés pour la vente d’une maladie (disease mongering) : « c’est un problème qui est largement sous diagnostiqué, il y a un besoin qui n’est pas pris en compte, les femmes souffrent d’un manque de désir et d’intimité, elles souffrent de problèmes dans leur relation. Ainsi, il y a un très grand besoin qui reste sans réponse. Il n’y a encore aucune molécule homologuée comme médicament jusqu’à maintenant et nous, comme entreprise, nous voulons nous mettre au service de ce besoin qui n’est pas pris en compte.»

Tous les ingrédients qui font de la sexualité féminine un bon sujet pour le disease mongering sont réunis: une souffrance banale que l’on transforme en maladie pour ensuite justifier la prescription d’un produit.

Notre système actuel qui repose sur la délivrance sur ordonnance impose le recours à ce modèle biomédical. Un produit qui potentialise l’orgasme serait mal perçu et n’accèderait pas au titre de médicament. Pourtant il s’agit bien d’un produit qui modifie notre style de vie (lifestyle drug) et relève d’une pharmacologie cosmétique. Le domaine de la sexualité après celui de la santé mentale se prête particulièrement bien à cet exercice vu la part prépondérante de subjectivité qui est en jeu et parce que l’on touche-là à des aspects intimes de l’existence dont les gens ne parlent pas volontiers.

Une longue histoire de honte et d’ignorance a contribué à la méconnaissance de ce que pourrait être la satisfaction sexuelle et des moyens qui permettent de résoudre certaines difficultés. La culture populaire a fortement amplifié les attentes du public en ce qui concerne la sexualité et l’importance d’une jouissance optimale pour l’épanouissement personnel et de couple. Le public a dès lors de fortes exigences en matière de sexualité sans avoir les outils pour développer cette dimension. Pour reprendre la métaphore de Leonore Tiefer (2), la représentation actuelle de la sexualité est plus proche de celle de la digestion alors que dans les faits, c’est celle de l’apprentissage de la danse sous toutes ces formes qui y correspondrait le mieux.

43% des femmes seraient atteinte de l’un ou l’autre dysfonctionnement sexuel. Ce chiffre provient d’une revue américaine prestigieuse (1). L’article n’est pas tiré d’une recherche originale, mais d’une réinterprétation d’une étude réalisée dix ans plus tôt et financée par l’industrie pharmaceutique. Une étude qui n’était pas médicale, une enquête sociologique qui portait sur de nombreux indicateurs tel que les croyances religieuses ou le nombre de partenaires sexuels. Au milieu de toutes ces questions, une seule portait sur la présence d’un problème sexuel de type physique ou psychologique d’un type ou l’autre durant l’année écoulée. Ces 43% résultent de l’addition de réponses positives à toutes ces questions vagues. Malgré ce manque de sérieux méthodologique et l’évidence d’un financement par les firmes, l’idée que près de la moitié des femmes souffriraient d’un problème de libido s’est maintenant répandue universellement. Cette rumeur organisée fait partie de la stratégie de vente d’une maladie.

Les gens sont convaincus que la sexualité est « naturelle », qu’il s’agit d’une fonction automatique et biologique qui ne nécessite aucun apprentissage. Voilà donc comment se construit ce réductionnisme : la fonction sexuelle chez la femme a été divisée en quatre phases en parallèle avec ce qui se fait chez l’homme : libido, lubrification/érection, orgasme, éjaculation. Rien pourtant ne permet d’affirmer que, chez ce dernier, même si ces quatre phases se déroulent comme prévu, le plaisir, le désir, les fantasmes, les émotions qui entourent l’acte sexuel seraient aussi simple à évaluer qu’il n’y paraît.

Les essais cliniques réalisés par Boerhinger Ingelheim interrogent la sexualité de femmes entre l’âge de 18 ans et la ménopause « entretenant une  relation stable, monogame, hétérosexuelle, sécurisante et communicative » (3). Le questionnaire sur l’activité sexuelle chez la femme comprend 19 questions qui portent sur « vos sentiments et réactions sur le plan sexuel au cours des quatre dernières semaines » Mais en réalité une seule des questions s’intéresse « à la satisfaction de la relation affective ».

Comme cela s’est passé auparavant avec le sildénafil (ViagraÒ), quand ces médicaments auront obtenu une autorisation de mise sur le marché pour l’indication du trouble du désir sexuel hypoactif, ils seront évidemment promotionnés pour le plus grand nombre de femmes possible. Or l’augmentation de l’excitation ou du plaisir ressenti ne justifie probablement pas les risques induits par la prise d’un médicament. Et l’appauvrissement de la relation thérapeutique et de l’investissement du patient  dans un processus de résolution qu’entraîne un recours trop rapide au médicament pourrait mener à bien des déconvenues.

Le public sera pourtant attiré par cette médicalisation parce que l’idée d’une réponse simple d’allure scientifique correspond avec la culture générale actuelle et parce que celle-ci offre la promesse de pouvoir contourner la gêne, l’ignorance et l’anxiété liée à ces questions.

Il ne reste plus qu’à tenter nous représenter le rapport sexuel du futur : l’homme avec sa pilule bleue et la femme avec sa pilule rose.

Dr Monique Debauche, psychiâtre

Références :

(1)  - Emission 36,9 sur TSR du 17 juin 2009 : « les pharma dans la position du missionnaire » http://www.tsr.ch/tsr/index.html?siteSect=313000

(2) -Leonore Tiefer : Female Sexual Dysfunction : A Case Study of Disease Mongering and Activist Resistance. 5 février 2007

 http://health.scribemedia.org/2007/02/05/marketing-female-sexual-dysfunction/

(3) - Guy Hugnet : le plaisir féminin sur ordonnance. Le point.Fr. 15 novembre 2007.

http://www.lepoint.fr/actualites-societe/2007-11-15/sexualite-le-plaisir-feminin-sur-ordonnance/920/0/210192