FORMATION MEDICALE CONTINUE ET SPONSORISATION
La Lettre du GRAS a précisé précédemment ses préoccupations quant à l’indispensable nécessité de l’indépendance de la formation médicale continue par rapport à ses sponsors, les firmes pharmaceutiques. BIBLIOMED, publié par le Centre de documentation et de Recherche en Médecine Générale, société savante de l’UNAFORMEC (France) (http://www.unaformec.org) vient de consacrer ses numéros du 25 avril 2002 (263) et du 2 mai 2002 (264) à ce sujet. Nous en reprenons de larges extraits.
Industrie pharmaceutique et FMC : quelques données.
Parmi les quatre grands principes fondant la FMC (qualité
scientifique, qualité pédagogique, adaptation à la pratique, indépendance), le
dernier est le plus difficile à garantir. Les conflits d¹intérêts qui mettent
en question cette indépendance peuvent être la conséquence de liens financiers,
notamment avec l¹industrie, mais aussi d¹autres liens (personnels ou familiaux,
compétition académique, passion intellectuelle). Les professionnels en
situation de conflit d¹intérêts, sont rarement conscients de leur influence sur
le jugement scientifique (1). De nombreuses études anglo-saxonnes ont été
publiées sur ce thème.
Quelle est la fréquence des conflits d¹intérêts, leur représentation chez
les professionnels et leur impact pratique?
Une revue systématique (2) de 538 études en a retenu
29 de qualité suffisante.
Les interactions entre professionnels et industrie commencent durant le
résidanat (surtout des repas) et se poursuivent durant la pratique (honoraires,
financements de recherches ou de voyages pour congrès).
Résidents et médecins pensent que les visiteurs apportent une information sûre
sur leurs propres médicaments, moins sûre sur les autres médicaments. La
plupart dénient toute influence des dons reçus sur leur comportement et sont
équivoques sur les aspects éthiques. Mais ils reconnaissent que leur
participation aux conférences et tables rondes diminuerait en l¹absence de
repas payés.
Les études ont constaté une association entre les modifications des listes de
médicaments hospitaliers ou les prescriptions des médecins et les rencontres
avec les visiteurs, les repas ou dons divers, les financements de voyages pour
congrès. Ceci indépendamment de l¹apport thérapeutique et sans que le rôle de
la rencontre soit évoqué pour ces choix, aussi bien par les résidents que par
les praticiens.
Les exposés faits aux résidents par des visiteurs étaient suivis par des
prescriptions discutables. Comparée aux FMC non sponsorisées, la sponsorisation
de la FMC introduisait une présentation préférentielle des médicaments du
sponsor. Des modifications de pratique en faveur de ces produits étaient
constatées par la suite.
Les recommandations (RPC) sont elles bien indépendantes de l¹industrie ?
Une étude (3) a tenté de quantifier l¹extension et la nature des relations
entre les auteurs des RPC et l¹industrie. 192 auteurs de 44 RPC ont été
interrogés, 102 (52%) de 37 RPC ont répondu.
87% des répondants avaient des relations avec l¹industrie, 58% sous forme de
financement de recherche et 38% sous forme de contrats de services. 59% avaient
des relations avec des entreprises dont les produits étaient concernés par la
RPC. Une déclaration de ces conflits d¹intérêts n¹était demandée que dans 45%
des cas, et signalée dans la version publiée que dans 2 cas. La RPC pouvait
elle avoir été influencée par ces relations avec l¹industrie ? 7% le pensaient
pour eux-mêmes, 19% pour les autres.
…
Industrie
pharmaceutique et FMC : comment garantir l’indépendance ?
Faut-il promouvoir une séparation
totale, au risque de tarir la principale source de financement
extraprofessionnelle ? Peut-on se contenter de renforcer les règles éthiques
qui l¹encadrent ? Nous présentons ici les deux points de vue, issus d¹autorités
médicales américaines.
Assurer l¹indépendance des données publiées (1).
Dans un texte commun, les responsables
de douze grandes revues internationales précisent quelques exigences: - ils
sont fermement opposés à tout accord avec le sponsor d¹un essai qui dénie aux
investigateurs le droit d¹examiner indépendamment les données, et de publier un
essai sans l¹accord du sponsor;
- ils exigent la déclaration systématique par les auteurs de leurs rôles
propres et de ceux des sponsors (industriel ou autre) dans la réalisation et la
rédaction des études;
- ils pensent que si un sponsor peut avoir le droit de revoir un manuscrit
avant publication, il ne peut mettre aucun obstacle direct ou indirect à la
publication des résultats complets de l¹étude;
- ils affirment qu¹un manuscrit est la propriété intellectuelle de ses auteurs,
et non du sponsor de l¹étude;
- ils demandent que les contrats assurent aux auteurs d¹études une
responsabilité réelle dans la conception de l¹étude, l¹accès aux données de
base, l¹analyse et l¹interprétation des données, et leur publication.
Définir un code d¹éthique pour les relations FMC-industrie (4).
Un texte a été rédigé par l¹American College of Physicians; nous en présentons
les données principales:
- l¹industrie sponsorise de nombreux programmes de FMC. Bien que l¹information
de l¹industrie réponde à un important besoin, les études suggèrent qu¹elle est
souvent biaisée;
- les organisateurs de FMC ont le devoir de présenter une information objective
et équilibrée. Ils ne doivent accepter aucun financement impliquant le sponsor
dans la définition du programme, le choix des intervenants, le contenu de la
formation, le matériel pédagogique utilisé.
- Les formateurs doivent assurer la responsabilité du programme de formation :
contenu et mise en oeuvre. Ils doivent déclarer les relations qu¹ils ont avec
l¹industrie.
Séparer la FMC du marketing pharmaceutique (5)
Sous ce titre AS
Relman, ancien rédacteur en chef du New England Journal of Medicine, s¹élève
contre le caractère permissif et ambigu des recommandations professionnelles,
explicables selon lui par la présence parmi leurs rédacteurs de nombreux
consultants de l¹industrie, et par la crainte de perdre le support financier de
l¹industrie pour la FMC. Il s¹inquiète de voir les responsables de FMC accepter
l¹aide de l¹industrie dans l¹organisation d¹une FMC, le choix, voire
l¹indemnisation des intervenants. Il précise quelques règles pour
l¹indépendance de la FMC:
- si la médecine veut rester une profession autonome, elle doit reconquérir sa
pleine responsabilité dans la FMC. Les instances professionnelles ne doivent
accréditer pour la FMC que les institutions médicales et les associations qui
peuvent prouver leur indépendance. Les FMC organisées par des structures
commerciales, ayant ou non des liens directs avec l¹industrie, ne doivent pas
être accréditées.
- un support financier pour la FMC peut être accepté (et le programme
accrédité) si le sponsor n¹intervient ni dans le programme, ni dans le contenu,
et si les espaces publicitaires sont clairement séparés de la formation.
Mais l¹auteur souhaite une FMC totalement indépendante, le prix à payer lui
semblant inférieur au bénéfice à en attendre pour la profession.
Ces données issues du monde anglo-saxon nous ont parues
intéressantes. Les autorités morales, les revues de référence s¹élèvent contre
« le commercialisme menaçant ». Les structures professionnelles sont
plus mesurées. Les données de base semblent proches de la situation
française. Qu¹en conclure ?
- La FMC doit rester une responsabilité de la profession. Il faut pour cela
mettre en oeuvre les quatre critères de qualité, et en particulier, pour
l¹indépendance maîtriser l¹analyse critique de l¹information.
- La responsabilité s¹exerce à toutes les étapes: définition du thème et des
objectifs, choix des méthodes et moyens utilisés, choix des experts. Les
conflits d¹intérêt de toute nature doivent être analysés et déclarés.
- Tout apport financier doit être analysé de ces points de vue. Les actions gérées
ou influencées directement ou indirectement par l¹industrie ne devraient pas
être agrées comme FMC stricto-sensu.
Notre vigilance doit être très stricte sur tous ces points de vue.
REFERENCES
1- Davidoff F et al Authorship, authorship, and accountability. Conflict
of interest. N Engl J Med 2001;345(11):826-7.
2- Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever just a
gift? JAMA 2000;283(3):373-380.
3- Choudry NK et al. Relationships between authors of clinical practice
guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA. 2002;287(5):612-7.
4- Coyle SL et al. Physician-Industry relations. Part 2: Organisational
issues. Ann Int Med 2002;136(5):403-6.
5-
Relman AS. Separating continuing medical education from pharmaceutical
marketing. JAMA 2001;285(15):2009-2012.