Guidelines achetés et manipulés ? Edito LLG n° 52, décembre 2006
Ne disposant pas du temps nécessaire pour suivre les incessantes publications scientifiques, les praticiens se réfèrent à d’autres sources d’information, et quand ils sont soucieux d’Evidence-Based Medicine, ils se réfèrent souvent au stade ultime des synthèses pour la pratique, les guides de pratique ou guidelines pour les anglo-saxons. L’apprentissage, parfois laborieux, de la lecture critique de la littérature scientifique, enseigne la prudence également devant l’étiquette « guidelines ». Derrière cette étiquette, une méthodologie d’élaboration stricte et rigoureusement respectée doit être présente. Des aides à l’évaluation de cette méthodologie existent, par exemple le score AGREE (1), outil validé en Europe (2).
Dans la pratique quotidienne, une rigueur d’analyse n’est pas toujours effective, d’autant plus que la pression de certaines firmes pharmaceutiques peut dangereusement perturber une évaluation objective d’un traitement mais aussi les « directives » adressées au corps médical.
Eichacker et coll (3) nous livrent une démarche exemplaire d’une telle manipulation, finalement coûteuse en vies humaines. Le Xigris ®, protéine C activée humaine recombinante, a été proposée à la Food and Drug Administration (FDA) américaine pour le traitement de la septicémie. Sur la base d’une étude randomisée, contrôlée (PROWESS) montrant un bénéfice en termes de survie globale à 28 jours (mais aussi un risque accru d’hémorragies), le dossier a été accepté, malgré une controverse évidente parmi les membres du groupe devant formuler la décision. Conjointement, la FDA recommandait à la firme qui commercialise le produit de poursuivre l’évaluation du médicament. L’utilisation de ce produit dans le cadre des services de soins intensifs posant des problèmes, une Task Force fut mise sur pied … financée par la firme Lilly productrice du Xigris. Das un deuxième temps, cette firme finance également, à hauteur de 90%, les guidelines de la « Critical Care Medicine ». Avec l’aide d’une firme de relations publiques, Belsito and Company, sur fonds fournis par Lilly, ces guidelines sont utilisés dans un programme d’information dans les media sur l’intérêt du Xigris dans la septicémie sévère. D’autres études (ADDRESS et RESOLVE), arrêtées prématurément en raison d’un risque hémorragique accru, sont ensuite connues du monde scientifique. Une troisième étude (ENHANCE) souligne ce risque, sans confirmer l’efficacité du produit. Les guidelines du Critical Care Medicine omettent de reproduire les résultats précis de cette dernière étude. Une troisième phase est ensuite orchestrée par la firme Lilly : des crédits illimités pour un programme « Implementation the Surviving Sepsis Campaign » visant à créer des « modules de performance » sélectionnant des recommandations choisies et largement diffusés avec la collaboration de nombreuses associations bénévoles, non lucratives, et même d’accréditation d’organisations de soins, au cours d’ateliers organisés sous les auspices de la « Society of Critical Care Medicine » et financés par Lilly. Un lobbying des gouvernements des différents états américains était simultanément organisé par cette firme ainsi que la financement d’une revue « Advances in Sepsis » largement diffusée.
Cet intéressant article illustre de multiples facettes de l’intervention des firmes pharmaceutiques dans notre désinformation et doit nous inciter à être encore plus vigilants et critiques vis-à-vis de l’information reçue.
Pierre Chevalier MG
Références :