Les héparines à bas poids moléculaire, à toutes les sauces…

Mr X revient de l'hôpital, le poignet plâtré pour une fracture, avec une prescription du Confrère orthopédiste, pour des injections d'héparine à bas poids moléculaire (HBPM) pendant un mois. A Mme Y qui se plaint d'avoir de "grosses jambes" lors de voyages prolongés en car, son médecin généraliste a prescrit une injection d'HBPM avant tout voyage. James, 16 ans, après une résection endoscopique d'un ménisque, reçoit une HBPM et développe une hémarthrose importante. Mr Z, atteint d'un érysipèle d'une jambe, mais parfaitement valide, se voit ordonné des injections d'HBPM. Prescriptions sur des arguments scientifiques valables? Sans danger?

Dans la 31 ème édition du "Martindale (2), les HBPM sont décrites comme suit: " la possibilité d'une diminution du risque d'hémorragie, par rapport à l'héparine n'est pas prouvée. Elles sont principalement utilisées en injections sous-cutanées pour la prévention des thrombo-embolies postopératoires. Les effets secondaires principaux sont: hémorragie, augmentation transitoire des transaminases hépatiques, et, rarement, réactions allergiques, thrombocytopénie, nécrose cutanée au site d'injection. Leur utilisation dans le traitement de la thrombo-embolie est moins bien prouvé. Elles peuvent également être utilisées pendant une hémodialyse ou autre circulation extra-corporelle."

Leur utilisation dans les troubles de coagulation liés à des tumeurs cancéreuses a également été proposé, mais il n'y a, à l'heure actuelle pas de posologie optimale établie (Farmacotherapeutisch Kompas 1998 (3)).

Dans quelles interventions chirurgicales il y a-t-il un risque accru de thrombose veineuse profonde (TVP), avec risque d'embolie pulmonaire?

1. Le THRIFT consensus de 1992 (11) établissait les facteurs de risque de thromboembolie chez des patient hospitalisés:

- grossesse

- accouchement

- oestrogènes à hautes doses

- antécédent de TVP ou embolie pulmonaire

- thrombophilie: déficience en antithrombine III, protéine C ou S, anticorps antiphospho-lipides ou lupique anticoagulant

- trauma ou chirurgie, particulièrement pelvis, hanche membre inférieur

- cancer, surtout pelvis, abdominal, métastatique

- décompensation cardiaque

- infarctus du myocarde récent

- paralysie de membre inférieur

- infection

- maladie inflammatoire intestinale

- syndrome néphrotique

- polycythémie

- paraprotéinémie

- hémoglobinurie paroxystique nocturne

- maladie de Behcet

- homocystinémie

ainsi que l'incidence de thromboembolie suivant différents critères observés:

- chirurgie générale majeure (urologique, gynécologique, cardiothoracique, vasculaire, neurologique) et âge > ou = 40 ans ou autre facteur de risque

- pathologie médicale majeure: coeur ou poumon, cancer, maladie inflammatoire intestinale

- chirurgie mineure, traumatisme ou pathologie médicale, avec antécédent de TVP, embolie pulmonaire ou thrombophilie

- fracture ou chirurgie orthopédique majeure du pelvis, de la hanche ou du membre inférieur

- chirurgie majeure, traumatisme ou pathologie médicale, chez des patients avec antécédents de TVP, embolie pulmonaire ou thrombophilie

- paralysie de membre inférieur (par ex hémiplégie, paraplégie)
- amputation majeure du membre inférieur.

2. L'American Hospital Formulary Service Drug Information 1998 (1) propose comme indication des HBPM toute chirurgie chez un patient à risque thromboembolique: patient de 40 ans ou plus, obèse, anesthésie générale de plus de 30 minutes, malignité, antécédents de TVP ou embolie pulmonaire, immobilisation ou paralysie, varices, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, fractures du bassin, de la hanche, du fémur, peut-être dose élevée d'œstrogènes, troubles congénitaux ou acquis de la coagulation.

3. L'American College of Chest Physicians (1) propose lui un traitement préventif dans toute chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur (hanche, genou).

Sur quelles études ces propositions reposent-elles, et quel en est le niveau de preuve? La littérature est prolylique sur ce sujet, et nous ne prétendons pas être exhaustif. Les HBPM ont démontré leur efficacité dans le traitement de la TVP (8). Dans la prévention de la TVP après chirurgie majeure, une revue récente des méta-analyses (9) note une hétérogénéité trop importante pour permettre des conclusions générales. L'évaluation globale en chirurgie générale et orthopédique montre une réduction non significative de TVP (O.R. 0.92 avec I.C. à 95 % de 0.80 à 1.05 pour un p = 0.19). En chirurgie orthopédique, les études montrent une tendance favorable à l'efficacité des HBPM (O.R. 0.83 avec I.C. à 95 % de 0.68 à 1.02 pour un p = 0.07). En absence de certitude générale sur les HBPM, il nous faut donc analyser les situations précises (et chaque HBPM en particulier!) dans lesquelles une efficacité a été démontrée. Passons en revue quelques exemples. Dans le prévention de l'embolie pulmonaire, dans la chirurgie de la hanche, une revue de la littérature faite en août 1997 par La Cochrane Library (6) conclut à une insuffisance de preuves, sans pouvoir exclure la possibilité d'une mortalité totale accrue. Par contre, cette même source, dans une revue de la littérature établie en janvier 1998 (7), conclut que les HBPM peuvent actuellement être considérées comme le traitement de premier choix de la thrombose veineuse profonde, leur indication dans l'embolie pulmonaire, bien que prometteuse, nécessitant des preuves supplémentaires. Cet avis est partagé par Elliott dans l'EBM (4) qui analyse l'étude de Simonneau (5).

L'étude de Nilsson (10) a démontré l'intérêt d'un traitement par enoxaparine après prothèse totale de hanche. Un traitement prolongé pendant un mois était plus intéressant qu'un traitement limité à l'hospitalisation dans la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire. Mais il s'agit d'une étude sur 262 patients, nécessitant confirmation.
Les études FRISC (Daltéparine) et ESSENCE (Enoxaparine) ont montré l'intérêt des HBPM dans l'angor instable ou l'infarctus non transmural (12).

Le manque de précision de doses optimales pour des groupes à risque précis, rend l'utilisation des HBPM plus aléatoire note le Farmacotherapeutisch Kompas (3).

Conclusion: suivant nos sources, les HBPM ont fait preuve de leur efficacité dans le traitement de la TVP, mais en prévention, les preuves solides manquent. Prétendre que "l'on ne fait pas de tort" en les prescrivant est ignorer leurs effets secondaires et leur coût.

1. Low-Molecular-Weight Heparin : Dalteparin Sodium and Enoxaparin Sodium in AHFS Drug Information 1998, 1165-1168.

2. Low-Molecular-Weight Heparins in Martindale The Extra Pharmacopoeia 31th edition, 883-4.

4. G. Elliot - Low-Molecular-Weight Heparin and unfractioned heparin were equally effective for acute pulmonary embolism - Evidence-Based Medicine 1998, 3, 2, 45.

5. Simonneau et coll - A comparison of Low-Molecular-Weight Heparin with unfractioned heparin for acute pulmonary embolism - N Engl J Med 1997, 337, 663-9.

6. Handoll et coll - Prophylaxis using heparin and physical methods against deep vein thrombosis and pulmonary embilism in hip fracture surgery 7/97 - The Cochrane Library 1998 Issue 4

7. Van den Belt et coll - Fixed dose subcutaneous Low-Molecular-Weight Heparins versus adjusted dose unfractioned heparin for venous thromboembolism - The Cochrane Library 1998, Issue 4

8. Comparison of the efficacy and safety of Low-Molecular-Weight Heparins and unfractioned heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis - an updated meta-analysis - Leizorovicz 1996 - The Cochrane Library, 1998, Issue 4

9. Koch et coll - Low-Molecular-Weight Heparin and unfractioned heparin in thrombosis prophylaxis after major surgical intervention - update of previous meta-analyses (review) 1997 - The Cochrane Library 1998, Issue 4.

10. Nilsson et coll - The post-discharge prophylactic management of the orthopedic patient with Low-Molecular-Weight Heparin: enoxaparin - Orthopedics 1997, 22-5.

11. THRIFT (Thromboembolic Risk Factors) Consensus Group - Risk and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients - BMJ 1992, 305, 567-74

12. Schroeder - Rôle du traitement anticoagulant et antiagrégant en pathologie coronaire - Prévention des accidents thromboemboliques ECU-UCL 24 octobre 1998.