Héparines à bas poids moléculaire en prévention:

Nous avons déjà attiré l’attention de nos lecteurs sur l’utilisation inadéquate des HBPM (1). Le récent jury de Consensus de l’INAMI a fait le point sur le sujet. De la synthèse de la littérature faite en préparation de ce consensus (2), nous retenons les preuves d’efficacité suivantes pour les HBPM en prévention :

1.      En chirurgie générale majeure : réduction des Thromboses Veineuses Profondes (TVP) totales, mais pour la prévention de l’Embolie Pulmonaire (EP) les résultats sont contradictoires ; pas de réduction nette de la mortalité ; augmentation significative du nombre de saignements. Durée de traitement de 1 à 4 semaines (résultats contradictoires).

2.      En chirurgie orthopédique majeure : réduction des TVP totales et distales, pas de réduction prouvée du total des EP ni de la mortalité ; pas d’augmentation des saignements. Durée de traitement : 4 à 6 semaines pour la chirurgie de la hanche, pour le genou 1 ou 4 semaines.

3.      En cas d’arthroscopie du genou : un traitement préventif de 4 semaines réduit les TVP totales.

4.      Intervention chirurgicale majeure en général (orthopédique ou générale) : réduction des TVP totales, sans réduction du chiffre total des EP, ni de la mortalité. Accroissement significatif des saignements. Durée : pas de données.

5.      Pour la médecine interne (générale) : réduction des TVP totales. Durée : pas de données.

6.      Post Accident Vasculaire Aigu (AVC) : réduction des TVP totales et des EP ; pas d’effet démontré sur la mortalité ; augmentation significative des saignements intra et extracrâniens .

7.      Patients ambulants avec une immobilisation plâtrée (principalement en raison d’une fracture) :  ! les études concernent des patients particulièrement à risque! Une prévention durant plus ou moins 16 jours montre une réduction des TVP ; pas de preuve d’efficacité sur la prévention de l’EP, ni sur la mortalité ; pas d’augmentation des saignements.

Nous attendons l’avis du jury du consensus pour mieux situer les enseignements de ces résultats de recherche bibliographique, et adapter nos stratégies d’utilisation des HBPM. Cette littérature est toujours fort lacunaire sur des points essentiels et les conclusions seront difficiles..

Il faudra bien sûr aussi resituer l’utilité des autres médicaments et des mesures non médicamenteuses dans la prévention de la maladie thrombo-embolique.

Pierre CHEVALIER

REFERENCES :

(1)     P. Chevalier. Les héparines à bas poids moléculaire à toutes les sauces. La Lettre du GRAS 1998 ;20 :6-8.

(2)     Farmaka. L’usage adéquat de l’héparine, des héparines de bas poids moléculaire et des anticoagulants oraux dans la prévention et le traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse. Synthèse de la littérature scientifique. Réunion de Consensus 5 novembre 2002. INAMI.