Information thérapeutique, publicité et prescriptionsLLG n°47, septembre 2005

Information du public

Nous avons plusieurs fois déjà, dans la Lettre du GRAS, abordé les dangers de la publicité-information adressée directement au public (Direct to Consumer Advertising ou DTCA). Une de nos dernières actions  en date (n°45) concernait ce problème. Sous le couvert d'une information sur les onychomycoses, l'utilisation d'un antimycosique précis était plus que suggérée mais non mentionnée directement dans le texte, puisque la loi interdit en Belgique de faire de la publicité de médicament sur prescription. L'habileté du marketing des firmes leur permet de contourner la loi d'interdiction de publicité: non mention du nom du médicament, non mention du nom de la firme le produisant, ASBL d'information "écran" responsable de l'information. Nous avions montré qu'en Hollande, ce type de publicité était efficace sur les ventes de la terbinafine (Lamisil ®). En Belgique aussi, puisque l'IPhEB (1) constate, en dehors des variations cycliques de délivrance de terbinafine avec des pics en juin, une augmentation importante en septembre 2004 sans doute à mettre en relation avec une campagne grand public en faveur du traitement de l'onychomycose.

D'autres pays n'échappent pas à cette publicité. Un récent éditorial de la Revue Minerva (2) documente les dangers de cette DTCA, et ses avantages pour les firmes: pour chaque dollar dépensé en publicité télévisuelle, la firme engrange 1,69 dollar en retour.

Kravitz et coll. ont étudié, de manière rigoureuse dans une RCT (3), l'influence que cette publicité DTCA peut avoir sur les prescriptions d'antidépresseurs. Ils ont donnés des instructions précises à des patients simulés, adressés avec leur accord mais de manière imprévisible, à des médecins de famille ou des internistes. Ces patients simulés rapportaient des plaintes précises de dépression majeure ou de troubles d'adaptation avec humeur dépressive et faisaient des demandes, précises ou non, d'antidépresseurs (en général ou par nom de spécialité précise). La fréquence de prescription d'antidépresseur observée est de 53%, 76% ou 31% suivant un demande d'un produit précis, d'un antidépresseur en général, ou l'absence de demande. Une prise en charge plus globale était proposée dans 98%, 90% ou 56% des cas dans les mêmes situations de demande respective. Les auteurs concluent à une importance très grande de la demande du patient sur la prescription (et l'attitude plus générale) du médecin traitant. Ils insistent donc sur les dangers de la DTCA sur la qualité des soins pouvant entraîner un sous-emploi comme un abus. 

Dans le même numéro du JAMA, un éditorial de Matthew Hollon (4) analyse cet article. Il évalue, entre autres, les prescriptions suivant que les signes et symptômes présentés sont une dépression majeure ou une humeur dépressive et note que, en cas d'humeur dépressive, le fait de demander une molécule précise conduit à une surprescription. Il rappelle les excès de la DTCA pour le Vioxx ® en 2000 (87,6 million de $ dépensés par MERCK, plus que la publicité du Pepsi) avec un quadruplement des ventes. Il affirme que la DTCA prétendant améliorer la prise de décision partagée avec le patient (mieux informé) et livrant un matériel pseudo-éducatif au patient, diminue en fait les choix du patient et des praticiens et possède un impact négatif sur la santé publique.

Nous avons souligné, plusieurs fois déjà dans la Lettre du GRAS, les dangers d'une information dans les media (journaux télévisés surtout) à propos des nouveaux médicaments: information partielle, négligeant la mention d'effets indésirables et présentant la nouvelle molécule comme une apport thérapeutique indispensable. Ces interventions sont appuyées par d'éminents spécialistes belges. Cette stratégie vise à créer un besoin au niveau d'une population de malades ou de malades potentiels, besoin qui interfère, comme mentionné plus haut, avec la dispensation de soins les plus adéquats en créant, entre autres, de faux espoirs pour les patients quant aux bénéfices des médicaments. Les firmes atteignent ainsi le talon d'Achille de la prescription: un médecin désirant prescrire de manière efficiente se trouve face à un patient avec des attentes illusoires. Le tapage réalisé pour la promotion des COXIBs en est une parfaite illustration: combien d'éminents spécialistes (universitaires) n'ont-ils contribué à la promotion de ces molécules dont la sécurité et les bénéfices étaient mal évalués?

Les associations de personnes (et/ou de leurs proches) qui souffrent d'une maladie sont devenues également une cible privilégiée des firmes pharmaceutiques. Existe-t-il encore des associations de patients qui ne reçoivent pas de subsides des firmes pharmaceutiques, accompagnés d'une information généreuse dispensée par des spécialistes choisis et rétribués par ces firmes? Ces associations ne reçoivent pas de soutien financier des pouvoirs publics. Elles regroupent des patients atteints de maladie chronique, très avides d'information et de soulagement de leur souffrance. Un apport financier leur est indispensable. Elles n'ont pas conscience que le simple retrait du nom commercial d'un médicament et du nom de la firme qui le produit ne suffit pas pour rendre une information objective et complète. Ces associations font à leur tour pression au niveau des décideurs pour rembourser et promouvoir de nouveaux médicaments, sans posséder l'ensemble des informations nécessaires sur ces nouveaux produits.

Les patients sont très mal informés des effets indésirables possibles des médicaments découverts après leur mise sur la marché. Il existe une distorsion entre les notifications reçues par les firmes et l'information qui en est donnée au public (5)

L'information disponible sur internet, sans aucun filtre, n'aide pas pour une évaluation correcte des bénéfices d'un traitement.

Information des médecins

Au Royaume Uni, l'industrie pharmaceutique dépense environ 4,8 milliards d'euros par an pour la recherche, 2,4 milliards d'euros pour le marketing (6). Le budget marketing comprend une large somme pour la formation continue des médecins et infirmières: la moitié de ce budget est pris en charge par l'industrie, le Department of Health y investissant une somme correspondant à 0,3%.

C'est un complément à la stratégie de la DTCA pour influencer les prescriptions par le biais de l'information-formation  du médecin … par l'industrie pharmaceutique.

Un autre biais de l'information des médecins est l'ensemble des publications scientifiques si elle n'est pas correctement analysée, filtrée et chaque étude resituée dans son cadre. L'industrie finance 90% des études cliniques (6), études concernant en forte majorité de nouveaux traitements, étant souvent impliquée dans la conception de l'étude si ce n'est dans sa réalisation, dans la récolte des résultats, leur analyse et leur publication!  Le biais de publication est bien connu, favorisant presque exclusivement les études donnant des résultats positifs. Ces études publiées montrant des résultats positifs pour des médicaments représentant un marché potentiellement important bénéficient, à leur tour, d'un nombre de citations important, le plus important même, ou de publications doubles ou multiples (44%). Une analyse (7) des 49 articles les plus cités, plus de 1.000 fois, ces dernières années (1990-2003), montrent que 45 présentaient des résultats positifs … mais que ces résultats étaient ensuite contredits dans 16% des cas, ou beaucoup plus favorables que ceux de publications postérieures (16%). Cette contradiction avec d'autres publications postérieures sont très importantes (5/6) en cas d'étude non randomisée par rapport aux études randomisées (9/39). Ces éléments soulignent, une fois de plus, l'importance de bien analyser une étude, de la situer dans son contexte et d'attendre confirmation par d'autres études si elles n'existent pas. Des synthèses sont ainsi réalisées… dont il faut également vérifier la qualité. Des synthèses dites narratives (rassemblant ce que l'auteur ou les auteurs a ou ont dans leur bibliothèque et non une conclusion pondérée d'une recherche systématique avec évaluation) ne sont pas fiables (8).

Information pharmacothérapeutique indépendante

Face à toutes ces dérives, bien orchestrées, les patients et les prescripteurs ne sont pas démunis: il existe des sources indépendantes d'information pharmacothérapeutique pour les professionnels (International Society of Drug Bulletins ISDB), des publications indépendantes d'analyse de la littérature (Cochrane, Clinical Evidence, Minerva par exemple) et des associations de défense des consommateurs (Test-Santé). Leur accès est cependant probablement limité, surtout pour les patients, par des raisons financières et culturelles. La lecture comme mode de communication n'est pas un modèle adéquat dans une partie importante de la population, particulièrement en matière de soins (9). Des campagnes d'information par le biais de la télévision ( campagne antibiotiques ou benzodiazépines par exemple) sont plus appropriées.

A nous de mieux faire connaître ces sources d'information pharmacothérapeutique indépendantes!

Pierre Chevalier

Références

1. IPhEB IFEB.  Détection d'événements: janvier-décembre 2004. Institut de Pharmaco-Epidémiologie de Belgique info@ipheb.be

2. Laekeman G. Editorial: Publicité et consommation de médicaments : le lien est étroit

MinervaF 2004;3(10):155-6.

3. Kravitz R, Epstein M, Feldman M et al. Influence of patients' requests for Direct-to-Consumer Advertised Antidepressants. JAMA 2005;293(16):1995-2002.

4. Hollon M. Direct-to-Consumer Advertising. A haphazard approach to health promotion. JAMA 2005;293(16):2030-3.

5. Psaty B, Furberg C, Ray W et al. Potential for conflict of interest in the evaluation of suspected adverse drug reactions. Use of cerivastatin and risk of rhabdomyolysis. JAMA 2004;292:2622-32.

6. Ferner R. The influence of big pharma. Wide ranging report identifies many areas of influence and distortion. BMJ 2005;330:857-8.

7. Ioannidis J. Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research. JAMA 2005;294:218-28.

8. Anonymous. Niet-systematische reviews liegen. Huisarts Wetenschap 2005;48(7):323.

9. Rothman R, DeWalt D, Malone R et al. Influence of patient literacy on the effectiveness of a primary care-based diabetes disease management program. JAMA 2004;292:1711-6.