Traitement de la ménopause    LLG n° 36 décembre 2002

 

Nous avons, dans La Lettre du GRAS précédente (1), rapporté les interrogations actuelles sur les doutes de l’innocuité de l’utilisation des oestroprogestatifs en utilisation prolongée dans le traitement de la ménopause. Pour rappel, la publication récente dans le JAMA(2) rapportait un Hazard Ratio (risque relatif en analyse de régression selon Cox) de 1.29 (IC à 95 % de 1.02 à 1.63) pour la maladie coronarienne (infarctus non fatal ou décès coronarien, de 1.26 (1.00 ) 1.59) pour le cancer du sein, de 1.41 (1.07 à 1.85) pour les strokes, de 2.13 (1.39 à 3.25) pour l’embolie pulmonaire. Les auteurs concluaient à l’absence d’indication de ce traitement en prévention primaire de pathologies chroniques et à la non indication d’initiation ou de poursuite de ce traitement pour la prévention de la maladie coronarienne.

Les recommandations thérapeutiques pour les plaintes liées à la ménopause doivent donc être revues. Après une revue de la littérature, Helmerhorst et Bijl nous proposent les conclusions suivantes (3) :

-       la substitution hormonale est plus efficace que le placebo sur les troubles vasomoteurs et l’atrophie urogénitale

-       le placebo est efficace sur les troubles vasomoteurs chez de nombreuses femmes (> 50 % dans certaines études)

-       les formes transdermiques ont une efficacité semblable mais sont plus coûteuses

-       pour la prévention du cancer de l’endomètre, un progestatif doit être prescrit (NDLR : sans supprimer pour autant totalement l’augmentation de risque)

-       l’usage de la tibolone n’est pas recommandé

-       la clonidine peut être utilisée pour la diminution des troubles vasomoteurs en cas de contre-indication de la substitution hormonale

-       l’efficacité des phyto-oestrogènes n’est pas prouvée

-       en cas de plainte sévère et fort gênante, un traitement hormonal substitutif peut être prescrit, en première intention pour 3 mois, mais pas en utilisation prolongée ni en prévention.

REFERENCES

P. CHEVALIER. Substitution hormonale et risque cardiovasculaire. La Lettre du GRAS 2002 ;35 :45-6.

WRITING GROUP FOR THE WOMEN’S HEALTH INITIATIVE INVESTIGATORS – Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the women’s health initiative randomised controlled trial JAMA 2002;288(3):321-33.

HELMEHORST F, BIJL D. Behandeling van overgangsklachten. GEBU 2002;36(10):109-14.

(1)  LLG n° 35  septembre 2002

Nous savions déjà que les oestrogestatifs augmentaient le risqué coronarien durant leur première année d’utilisation en prévention secondaire (1 , 2). Pour rappel, ils majorent également le risque de cancer du sein, de l’endomètre et de l’ovaire. Le risque de stroke et de thromboembolie est augmenté tout au long d’un traitement de 5 ans de durée ((1, 3).

Une étude en prévention primaire, randomisée contrôlée, sur un nombre très important de femmes 16.608) vient d’être publiée (4). Elle montre clairement un risque excédant les bénéfices possibles de ce traitement d’une durée de 5.2 ans chez des femmes en bonne santé, sans modification de la mortalité totale. Le Hazard Ration (risque relatif en analyse de régression selon Cox) est de 1.29 (IC à 95 % de 1.02 à 1.63) pour la maladie coronarienne (infarctus non fatal ou décès coronarien, de 1.26 (1.00 ) 1.59) pour le cancer du sein, de 1.41 (1.07 à 1.85) pour les strokes, de 2.13 (1.39 à 3.25) pour l’embolie pulmonaire. Les auteurs concluent à l’absence d’indication de ce traitement en prévention primaire de pathologies chroniques et à la non indication d’initiation ou de poursuite de ce traitement pour la prévention de la maladie coronarienne.

Un éditorial du même journal (5) conclut : « do not use estrogen/progestin to prevent chronic disease ».

Pierre CHEVALIER

REFERENCES

1.      HULLEY S, GRADY D, BUSH T et al – Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women JAMA 1998;280:605-13.

2.      GRODSTEIN F, MANSON J, STAMPFER M – Postmenopausal hormone use and secondary prevention of coronary events in the Nurses’ Health Study: a prospective observational study Ann Intern Med 2001;135:1-8.

3.      GRADY D, HERRINGTON D, BITTNER V et al – Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II) JAMA 2002;228:49-57.

4.      WRITING GROUP FOR THE WOMEN’S HEALTH INITIATIVE INVESTIGATORS – Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the women’s health initiative randomised controlled trial JAMA 2002;288(3):321-33.

5.      FLETCHER S, COLDIITZ G – Failure of estrogen plus progestin therapy for prevention JAMA 2002;2888(3):366-7.