Le millepertuis efficace dans la dépression légère?
Dépression légère
Dans la littérature, les termes de dépression légère ou
sévère sont souvent employés. Le terme de dépression légère est considéré comme
inapproprié : il peut correspondre à des épisodes légers de dépression
majeure, à des épisodes moins sévères
n'atteignant pas les critères de dépression majeure ou à de la dysthymie qui
est un trouble dépressif chronique. En général, un score de 14-20 (sur un maximum
de 67 dans le Hamilton Depression Rating Scale 17-item) est considéré comme
correspondant à un épisode de gravité légère d'une dépression majeure (1). Le
DSM IV distingue sur des critères
arbitraires dépression légère, modérée ou sévère. Il n’y a pas de consensus sur
la définition de dépression sévère (2). Dans les études, la dépression sévère
est souvent définie comme : un score d’au moins 23 sur l’échelle de
diagnostic de la dépression d’Hamilton, retentissement sévère sur la vie
sociale ou professionnelle, hospitalisation pour ce motif, trouble dépressif
avec mélancolie ou signes d’atteinte vitale (2). Ce flou relatif dans les
définitions rend l'interprétation des résultats des études, avec les
antidépresseurs entre autres, plus difficile.
Les études
Pour mieux illustrer l'évolution de l'évaluation de
l'efficacité du millepertuis, nous présentons les études dans une perspective
historique.
Le millepertuis est considéré comme efficace versus
placebo dans le traitement de la dépression
légère à modérée dans deux synthèses méthodiques (systematic review SR) (3) sur des durées de 4 à 12 semaines de traitement. Une étude randomisée, contrôlée (RCT) (5)
sur 6 semaines de traitement de présentant une dépression modérée à sévère
montre également une efficacité du millepertuis versus placebo. Deux autres RCTs non incluses dans ces synthèses
méthodiques (6,7) ne montrent cependant pas d'efficacité pour 8 semaines de
traitement d'une dépression majeure. Toutes ces RCTs sont difficilement comparables,
utilisant des doses différentes de millepertuis avec des concentrations
différentes en principes actifs, des échelles de score de dépression parfois
différentes (différentes versions de l'échelle d'Hamilton par exemple) et des seuils
sur les mêmes échelles également différents. Il faut également se rappeler
l'évolution spontanément favorable d'une dépression mineure dans un nombre
important de cas et, dans les études, une évolution favorable également sous
placebo (variable d'une étude à l'autre).
Les études reprises dans les synthèses
méthodiques citées plus haut ne montrent pas de différence d'efficacité entre le millepertuis et des antidépresseurs
utilisés à des doses variables. Il en est de même dans
Une nouvelle méta-analyse (8) de toutes ces RCTs montre
un risque relatif (ajusté) d'amélioration des symptômes à la limite de la
signification statistique : RR de 1.30 (IC à 95% de 1.0 à 1.6).
Les deux publications encore plus récentes
montrent des résultats contradictoires. La première (9) ne
montre pas d'efficacité du millepertuis versus placebo en cas de dépression
modérée. La deuxième (10) ne montrant pas d'infériorité d'un traitement de 42
semaines par millepertuis versus sertraline pour une dépression modérée à
sévère .
Les preuves d'efficacité demeurent donc contradictoires.
Interactions
Les interactions possibles du millepertuis avec d'autres
médicaments sont signalées par les études (13) et la pharmacovigilance (11). Certains
composants du millepertuis peuvent ainsi diminuer l'effet thérapeutique de
médicaments comme des immunodépresseurs (risque de rejet de greffe), les
contraceptifs oraux (risque de grossesse), les anticoagulants oraux (risque de
thrombose), les inhibiteurs de la protéase du HIV, la digoxine, de
l'amitriptyline, de la méthadone, de certaines statines, de certains
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ISRS (risque de syndrome
sérotoninergique).
En conclusion, si le millepertuis est efficace, l'ampleur
de son efficacité est difficile à préciser et ses interactions avec d'autres
médicaments (particulièrement certains antidépresseurs) sont à rappeler. Les
différentes présentations (disponibles également hors pharmacie) ne sont pas
standardisées au point de vue concentration en produits actifs.
Traitement médicamenteux de la dépression
Un effet préventif du suicide avec un traitement antidépresseur
n'est pas prouvé. Certains antidépresseurs ISRS augmentent le risque de
suicide, chez les enfants et adolescents certainement. Un risque similaire avec
les antidépresseurs tricycliques n'est pas exclu. Les preuves d'un bénéfice
réel des antidépresseurs semblent peu convaincantes à des auteurs de plus en
plus nombreux. Certains estiment que leur efficacité n'est pas prouvée de
manière adéquate : "malgré une utilisation depuis plusieurs décades, ni
l'efficacité ni la sécurité des antidépresseurs actuellement disponibles n'ont
été prouvées de manière adéquate" (12). D'autres reprennent le même point
de vue (14). Les méta-analyses des études contrôlées ne montrent pas de
éduction du suicide; la réduction générale observée s'est amorcée avant l'augmentation
du nombre de prescriptions d'antidépresseurs et malgré cette augmentation des
ventes les taux de suicide ont augmentés dans certains groupes d'âge et dans
certaines régions.
Le millepertuis serait donc dans la même situation
d'incertitude que les antidépresseurs.
Pierre Chevalier
Références
1. DTB. Mild depression in general practice:
time for a rethink? Drug
and Therapeutics Bulletin 2003;41(8):60-4.
2. Bijl D,
Verhoeven W. Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Geneesmiddelenbulletin 2002;36:51-9.
3. Linde
K, Mulrow CD.
4. Whiskey
A, Werneke U, Taylor D. A systematic review and meta-analysis of Hypericum perforatum in depression: a
comprehensive clinical review. Int Clin Psychopharmacol 2001;16:239–252.
5. LECRUBIER Y, CLERC G, DIDI R et al. Efficacy of
6. Davidson JRT, Gadde KM, Fairbank JA. Effect of Hypericum perforatum (
7. Shelton RC,
8. WERNEKE U, HORN O, TAYLOR D. How effective is
9. Uebelhack
R, Gruenwald J, Graubaum HJ, Busch R. Efficacy and tolerability of
Hypericum extract STW 3-VI in patients with moderate depression: a
double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Adv Ther 2004;21(4):265-75.
10. SZEGEDI A, KOHNN R, DIENEL A et al. Acute treatment
of moderate to severe depression with hypericum extract WS 5570 (
11. LRP. Millepertuis et états dépressifs. Revue Prescrire 2004;4(250):362-9)
12. Arznei-telegramm 2005;36(5):45-6).
13. DE SMET P. Drug therapy :
herbal remedies. N Engl J Med
2002;347:2046-56.
14. Moncrieff
J, Kirsch I. Efficacy of antidepressants in adults. BMJ 2005;331:155-9.