Neuroleptiques
et démence de la personne âgée
Fréquence
La fréquence de la prescription de psycholeptiques chez les personnes âgées est préoccupante. Une enquête réalisée sous l’égide du KCE dans des maisons de repos en Belgique avait conclu (Vanderstichele 2006) : « En ce qui concerne la qualité de prescription, nous avons pu observer une polypharmacie considérable chez la plupart des résidents. Le nombre élevé de médicaments et de combinaisons de médicaments en tant que tel pourrait être source de préoccupation. …Toutefois, la prévalence de l’utilisation chronique de benzodiazépines, d’antidépresseurs et d’antipsychotiques (souvent en combinaison) était très élevée. » Cette enquête montrait, entre autres, que près de 70% des personnes institutionnalisées prenaient un psycholeptique, dans 30% des cas plusieurs psycholeptiques. Sur l’ensemble des sujets concernés par l’enquête, plus de 10% prenaient un neuroleptique de manière chronique.
Sécurité
Pourquoi
cette prescription chronique fréquente de psycholeptiques, particulièrement de
neuroleptiques, doit-elle susciter des questions ? En premier lieu, en
raison de la sécurité de ces médicaments chez les personnes âgées. Les effets indésirables des antipsychotiques
« classiques » et « atypiques » sont différents. Les
premiers présentent principalement, surtout pour certaines substances et/ou à
de plus fortes doses, un risque d’apparition précoce de symptômes
extrapyramidaux et un risque de survenue de dyskinésie tardive en cas
d’utilisation prolongée. Ces effets extrapyramidaux précoces sont plus rares en
cas d’usage des neuroleptiques « atypiques », notamment avec des
doses d’olanzapine et de rispéridone inférieures à 6 mg par jour (sauf si
antécédents) et ils sont moins fréquents avec la clozapine (Farmacotherapeutisch
Kompas). A dose plus élevée, les neuroleptiques atypiques pourraient, selon une
étude rétrospective, provoquer autant de symptômes parkinsoniens que les
conventionnels (Rochon 2005). Une différence entre neuroleptiques
atypiques est probable quant à ces effets indésirables ; la
rispéridone semble en tous cas associée à des manifestations dyskinétiques
aussi bien précoces que tardives (Friedman 2006). Une dyskinésie tardive n’a
pas été observée à ce jour avec la clozapine ( Farmacotherapeutisch Kompas) .
Par contre, les antipsychotiques atypiques peuvent provoquer une augmentation
de poids, une augmentation de la cholestérolémie et de la triglycéridémie,
voire une pancréatite (Farmacotherapeutisch Kompas). Ils peuvent aussi provoquer
un diabète (par augmentation du poids corporel mais aussi par d'autres
mécanismes) mais le risque est variable suivant les molécules (plus élevé avec
la clozapine et l'olanzapine) comme il est présent également avec certains
antipsychotiques classiques (chlorpromazine, thioridazine) (Proietto 2004).
Les neuroleptiques atypiques
montrent également un risque accru, quoique rare, de survenue d’une
thromboembolie veineuse par rapport aux neuroleptiques conventionnels, (Liperoti
2005). La clozapine peut provoquer une agranulocytose (1 à 2%), et plus
rarement une myocardite ou une cardiomyopathie (Farmacotherapeutisch Kompas).
L’utilisation
d’antipsychotiques atypiques chez des personnes démentes augmente le risque de
survenue de décès (Schneider 2005) : OR
1.54 (IC à95% 1.06-2.23 ; p=0.02.
Les auteurs d’une synthèse
méthodique de
Un risque
accru de survenue d’AVC sous traitement neuroleptique atypique a été communiqué
(CBIP. Neuroleptiques atypiques chez des personnes âgées déments: risque accru
d’accidents vasculaires cérébraux. CBIP Bon à savoir 15.03.04). Une
méta-analyse montre que l’utilisation d’antipsychotiques atypiques chez des personnes démentes
augmente le risque de survenue de décès (Schneider 2005) : OR 1.54 (IC à95% 1.06-2.23 ; p=0.02. Une
étude d’observation plus récente (Kales 2007) mentionne également une mortalité
accrue chez des patients âgés déments sous neuroleptiques versus autres
psychotropes. Les études divergent sur une différence de risque entre neuroleptiques
atypiques et conventionnels : risque équivalent pour certains auteurs
(Schneeweiss 2007), risque même plus important avec les neuroleptiques
conventionnels, dans une étude d’observation (Gill 2007) mis celle-ci comporte
plusieurs facteurs confondants possibles. Nous ne disposons pas de données suffisantes sur
le risque d’AVC provoqués par les autres neuroleptiques dits classiques chez
les personnes âgées démentes.
Efficacité
Nous disposons de peu d'études rigoureuses concernant l'utilisation de médicaments dans cette indication (Lee 2004). Une première synthèse méthodique de la littérature (Sink 2005) conclut que le traitement des symptômes neuropsychiatriques de la démence par des neuroleptiques est peu efficace : l'efficacité de la rispéridone et de l'olanzapine est la mieux montrée mais leur efficacité est faible.
Une deuxième
synthèse méthodique (Carson 2006) conclut : l’olanzapine et la rispéridone
sont plus efficaces qu’un placebo, sans différence d’effets indésirables à
court terme. La rispéridone n’est pas supérieure à l’halopéridol dans les
études de meilleure qualité mais présente un avantage pour certaines mesures de
symptômes extrapyramidaux ; pas de conclusion possible pour les autres
antipsychotiques ; les études sont toutes à court terme et effectuées dans
des populations fort sélectionnées. La rispéridone a été peu évaluée dans des
situations d’agressivité importante spécifiquement en cas de formes évoluées de
démence.
Les auteurs d’une autre synthèse
méthodique de
Arrêter
ou continuer un neuroleptique prescrit chez une personne démente ?
Au vu de ces données comparatives concernant la sécurité et
l’efficacité de ce traitement neuroleptique en cas de démence chez une personne
âgée, il semble donc prudent,
d’une part, de réévaluer la nécessité de tout traitement neuroleptique chez ces
personnes et d’autre part, d’envisager un arrêt de ce traitement.
Un
arrêt d'un traitement neuroleptique chez ce type de patient est-il possible et
quel en est le risque ? Une petite étude (100 personnes) montre qu'un arrêt du traitement
neuroleptique (ancien ou rispéridone) chez des patients âgés d'au moins 65 ans,
atteints d'une maladie d'Alhzeimer probable et institutionnalisés, ne modifie
pas significativement leur comportement, les symptômes psychiatriques ni la
qualité de vie. (Ballard 2004). Une autre étude (Fossey 2006)
montre qu’un programme de formation et de soutien du personnel d’un home permet
d’y réduire la prescription de neuroleptiques sans modification significative
des troubles de comportement chez les résidents.
Une
RCT récente (Ballard 2008) s’est penchée sur les risques liés à la poursuite
d’un traitement ou à son arrêt chez 165 patients présentant une maladie
d’Alzheimer. Par rapport à sa poursuite, l’arrêt d’un traitement neuroleptique
instauré depuis au moins 3 mois, ne montre, à 6 mois et 12 mois, pas de
différence statistiquement significative pour des critères fonctionnels et
cognitifs : à 6 mois, modification moyenne au score Severe Impairment
Battery (SIB) -0,4 (IC à95% de -6,4 à 5,5 ; p=0,9) et au score
Neuropsychiatric Inventory (NPI de -2,4 (IC à 95% de -8,2 à 3,5 ; p=0,4), Standardised
Mini Mental State Examination (SMMSE) score de -1,0 (IC à 95% de -2,7 à
0,7 ; p=0,2), avec ajustement par rapport aux valeurs initiales. Les
auteurs mentionnent une efficacité possible des neuroleptiques en cas de symptômes
neuropsychiatriques plus sévères (NPI ≥ 15) mais il ne s’agit que d’une
tendance statistique, non significative. Ils soulignent aussi la nécessité de mettre
cette probable efficacité limitée en balance avec les effets indésirables de ce
traitement.
Conclusion
L’efficacité
des neuroleptiques pour le traitement des problèmes comportementaux des
personnes âgées présentant une démence est, au mieux, faible. Leurs effets
indésirables, parfois sévères, sont connus. Un traitement chronique avec ces
médicaments semble donc rarement justifié. Un arrêt de ce traitement est montré
possible dans plusieurs études, sans recrudescence des symptômes ayant motivé
le traitement.
Pierre
Chevalier
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