Pharmacie clinique et soins
pharmaceutiques… Pourquoi ? Comment ?
La pharmacie clinique, aussi appelée « soins
pharmaceutiques », se définit comme l’ensemble des activités par
lesquelles un pharmacien (appelé pharmacien clinicien) travaille en
collaboration avec les autres professionnels de la santé et les patients pour
établir un plan de traitement, le mettre en œuvre, et en assurer le suivi.
Le concept de pharmacie clinique et son
développement sont principalement d'origine nord-américaine (Etats-Unis,
Canada) et anglaise. Cette pratique pharmaceutique s’est développée en grande
partie suite à la publication d’études ayant mis en évidence un besoin urgent
d’optimisation de la qualité d’utilisation des médicaments (que ce soit en terme
de prescription, d’administration, ou de suivi), et ce afin d’améliorer
l’efficacité et la sécurité des traitements, ainsi que d’en diminuer les coûts.
Progressivement donc, au cours des 30 dernières années,
des services de pharmacie clinique se sont développés dans les pays
anglo-saxons. Ces derniers ciblaient dans un premier temps des patients
hospitalisés, mais se sont ensuite étendus à des patients en ambulatoire.
Aujourd’hui, et à titre d’exemple, 94% des hôpitaux canadiens disposent de
services de pharmacie clinique (Bussière, 2001), et des pharmaciens cliniciens
participent aux tours de salle dans 80% des gros hôpitaux américains (Pedersen,
2005). De quoi faire pâlir les pharmaciens hospitaliers européens, qui passent
encore la majorité de leur temps de travail à des tâches de distribution et de
préparation des médicaments.
Le pharmacien clinicien fournit ce que l’on appelle des « soins
pharmaceutiques ».
Tout d’abord, cela peut se
faire de façon « horizontale », c’est-à-dire que le pharmacien va
intervenir dans l’optimisation du traitement de patients hospitalisés (en
priorité des patients considérés comme ayant un risque non négligeable
d’événements iatrogènes) dans un ou plusieurs services hospitaliers
particuliers (par exemple médecine interne, chirurgie, soins intensifs,
gériatrie, …). Le pharmacien y consacre une partie ou la totalité de son temps
de travail. Par exemple, dans une étude réalisée à l’UCL dans un service de
gériatrie aiguë, le pharmacien clinicien – présent 4 jours par semaine dans
l’unité - faisait pour chaque patient les choses suivantes : (1) anamnèse
médicamenteuse à l’admission, afin de clairement identifier les médicaments
pris par le patient, et d’éventuels problèmes de compliance ; (2) analyse
du traitement prescrit et interventions auprès du prescripteur, et en
collaboration avec celui-ci, afin d’optimiser le traitement à court, moyen, et
long terme ; (3) conseil sur le traitement de sortie, et transfert d’informations
au médecin généraliste sur les changements de traitements opérés et le suivi
proposé. Le pharmacien répond également à l’ensemble des questions posées par
les autres professionnels, en rapport avec les médicaments. Il s’agit donc bien
d’une approche centrée sur le patient, en collaboration proche avec le
prescripteur et les autres membres de l’équipe soignante.
Ensuite, la pharmacie clinique peut s’opérer de façon
« verticale ». Il s’agit alors d’intervenir dans l’optimisation de
l’utilisation d’un (groupe de) médicament(s) particulier(s). A titre d’exemple,
cela se fait le plus couramment pour les antibiotiques, les anticoagulants, les
médicaments du diabète, de l’insuffisance cardiaque, etc. L’objectif est de
cibler des médicaments connus pour être fréquemment à l’origine d’événements
iatrogènes, ou étant coûteux pour la société.
A ce stade, il me paraît essentiel d’insister sur le fait que l’activité
du pharmacien clinicien n’a absolument pas pour but d’empiéter sur le travail
des autres professionnels. Il s’agit au contraire d’une activité tout à fait
complémentaire, notamment à celle des médecins et infirmiers, qui s’inscrit
dans le cadre d’une volonté d’amélioration de la qualité d’utilisation des
médicaments, de par l’apport de compétences spécifiques et complémentaires à
celles des autres intervenants. Elle constitue donc, pour le patient, une
valeur ajoutée.
De nombreuses études, de
nature observationnelle ou expérimentale (y compris des études randomisées
contrôlées) ont permis de démontrer que les services de pharmacie clinique sont
bien acceptés par les autres professionnels de la santé, qu’ils permettent
d’améliorer l’efficacité des traitements, ainsi que d’en réduire les risques et
les coûts. Davantage d’informations au sujet de ces études se trouvent dans
deux articles de revue récents en français (Spinewine, 2003 ; Ampe, 2007).
Un bénéfice en terme de qualité de vie pour les patients a également pu être
démontré dans certaines études.
Au cours des 5 dernières
années, plusieurs projets pilotes de pharmacie clinique ont été menés,
essentiellement en milieu hospitalier universitaire, et dans une moindre mesure
dans des hôpitaux non universitaires. Une enquête réalisée en
Parmi les incitants au
développement de tels projets, on retrouve entre autres : la volonté
politique d’améliorer la qualité des traitements et d’en réduire les coûts, la
réduction programmée du nombre de médecins, le projet de forfaitarisation des
dépenses liées au médicament. A l’inverse, les barrières que les initiateurs
des différents projets ont du prendre en compte étaient les suivantes :
manque de temps et moyens mis à la disposition des pharmaciens hospitaliers,
formation insuffisante, et crainte de difficultés d’acceptation de la part du
corps médical.
Avec les quelques années de recul dont on dispose depuis la mise en
place et l’évaluation des premiers projets pilotes, on peut dire que
l’acceptation par le corps médical et infirmier est généralement excellente,
pour autant que les objectifs et les modalités de la collaboration aient été
clairement définis au départ. Des preuves solides existent également pour
démontrer que la qualité des soins est améliorée (Spinewine, 2007).
Les autorités de Santé ont été sensibilitsées à cette évolution récente,
et le Ministère vient de dégager un budget important pour financer de nouveaux
projets pilotes à plus large échelle dans le pays. Il s’agit d’une étape
importante dans le développement et la reconnaissance de cette nouvelle pratique.
En parallèle, certaines universités ont mis sur pied des formations
spécifiques qui permettent aux pharmaciens hospitaliers d’acquérir les
compétences nécessaires à la réalisation de soins pharmaceutiques, et les
programmes de formation de base pour les futurs pharmaciens sont également
modifiés en ce sens.
Les soins pharmaceutiques peuvent être
délivrés à des patients ambulatoires, et ce dans plusieurs contextes différents :
1° Au sein de centres multidisciplinaires
ouverts aux patients ambulants, - services de soins pharmaceutiques où les
pharmaciens tiennent une consultation, par exemple dans le cadre de cliniques
pour patients diabétiques, insuffisants cardiaques, ou sous
anti-coagulants ;
2° Au sein de pratiques de médecine
générale de groupe, où le médecin généraliste demande la collaboration du
pharmacien par exemple en cas de polymédication complexe, de mauvaise
compliance du patient dans la prise de ses médicaments ;
3° Dans les maisons de
repos et de soins (MRS), où le pharmacien peut intervenir auprès des infirmiers
et des médecins généralistes, afin d’optimiser différents points du circuit
médicamenteux (p ex administration des médicaments, prescription, …). A titre
illustratif, aux Etats-Unis des pharmaciens appelés « pharmaciens
consultants » sont financés pour revoir au minimum une fois par mois
l’ensemble du traitement de chaque résident ;
4° Dans les officines
ouvertes au public : les études étrangères montrent que les soins
pharmaceutiques donnés dans le cadre d’officines ouvertes au public peuvent
également donner lieu à une valeur ajoutée importante, et améliorer la qualité
de la dispensation. C’est par ailleurs l’objectif des campagnes récentes de l’Association
Pharmaceutique Belge, par exemple en rapport avec l’arrêt du tabac, ou
l’utilisation des benzodiazépines. Cette approche est d’autant plus pertinente
que les patients consultent fréquemment leur pharmacien pour obtenir des
informations et des conseils sur l’usage des médicaments. La difficulté
actuelle réside dans le fait que les pharmaciens d’officine ne disposent pas
toujours d’informations suffisantes sur le patient (y compris antécédents) pour
pouvoir faire des interventions appropriées, et que, de plus, ils n’ont pas ou
trop peu de contacts directs avec les prescripteurs.
Face à ces perspectives
d’une plus grande implication du pharmacien dans la prise en charge du
traitement de patients ambulants, beaucoup de médecins généralistes se montrent
réticents, d’une part parce qu’ils ont l’impression que le pharmacien va
empiéter sur leur travail, et d’autre part parce qu’ils doutent que les
pharmaciens aient les connaissances, compétences ou attitudes adéquates pour
s’investir de cette façon dans la prise en charge du patient. A l’inverse,
d’autres généralistes se montrent très désireux de tenter l’expérience…
Sans vouloir entrer dans
un trop long débat, je souhaiterais insister sur les points suivants. Tout
d’abord, il n’est pas question pour le pharmacien de « marcher sur les
plates bandes » du médecin généraliste, mais au contraire de pouvoir, en
communiquant avec le médecin généraliste, apporter certaines compétences qui
lui sont propres (en connaissant ses limites), pour arriver à une collaboration
qui constitue une valeur ajoutée pour le bien-être du patient. Ensuite, il est
certain que les pharmaciens ont besoin d’une formation spécifique plus poussée
en termes de soins pharmaceutiques et de pharmacothérapie, et qu’ils doivent
être prêts à jouer un rôle proactif dans la prise en charge des patients. La
formation des futurs pharmaciens a été adaptée en ce sens au cours des
dernières années dans plusieurs universités belges. Enfin, une composante
essentielle de la réussite d’une collaboration entre médecins généralistes et
pharmaciens sera la communication et l’écoute, afin dans un premier temps de se
mettre d’accord sur les rôles de chacun, et, dans un deuxième temps de pouvoir
arriver, ensemble, à une meilleure prise en charge thérapeutique. Plusieurs
initiatives de dialogue « pour mieux se comprendre » existent, et
devraient être plus largement implémentées, telles que les cours de
prescription communs pour futurs médecins généralistes et futurs pharmaciens à
l’UCL, et les GLEMs communs pharmaciens – médecins. Mieux se comprendre pour
mieux s’investir et mieux soigner nos patients, n’est-ce pas un objectif
intéressant pour nous tous ?
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Ampe E, Spinewine A, Wilmotte L, Hecq JD, Tulkens PM.
La Pharmacie clinique: un développement récent de l'activité des pharmaciens
pour une prise en charge optimisée des patients du point de vue médicamenteux.
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Bussières, JF. Perspective canadienne et québécoise de
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Pedersen,C.A.; Schneider,P.J.; Scheckelhoff,D.J. ASHP
national survey of pharmacy practice in hospital settings: prescribing and
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Spinewine A. La pharmacie clinique, une nouvelle
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Spinewine A, Dhillon S, Mallet L, Tulkens PM, Wilmotte
L, Swine C. Implementation of ward-based clinical pharmacy services in Belgium
- Description of the impact on a geriatric unit. Ann Pharmacother 2006;40:720-8.
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Spinewine A, Swine C, Dhillon S, Lambert P, Nachega J,
Wilmotte L, Tulkens PM. Impact of a collaborative approach on the quality of
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Articles
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Spinewine A. La pharmacie clinique, une nouvelle
orientation pharmaceutique au service des patients: Réalisations à l’étranger
et possibilités en Belgique. Louvain Medical 2003;122:127-39.
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Site internet : Centre de Pharmacie Clinique de
l’UCL : http://www.md.ucl.ac.be/pharma/cfcl/intro.htm
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Contact : anne.spinewine@facm.ucl.ac.be
Anne Spinewine
Pharmacien clinicien et docteur en Sciences Pharmaceutiques à
l’Université catholique de Louvain