GRAS, pieds de cochon, tour de cochon et autres vaudevilles
L’été fut torride. La saga des statines le fut
aussi.
Les médecins prescripteurs belges ont été
informés, de gré ou de force, par différentes firmes pharmaceutiques, des
aventures ou mésaventures des conditions de remboursement de « leur »
statine.
Qu’ils se rassurent : au bout du compte
(d’apothicaire) c’est encore plus compliqué qu’avant ! A l’heure où nous
écrivons ces lignes (30 octobre 2003) aucune statine n’est passée au chapitre I
(pas d’autorisation préalable du médecin conseil pour le remboursement). Au 1er
septembre, les conditions de remboursement du Zocor â ont été modifiées (voir site de l’INAMI,
spécialités pharmaceutiques : vous y apprendrez qu’une endartérectomie
carotidienne est une maladie cérébrovasculaire (chapitre IV page 363)). Les
nouvelles conditions de remboursement de ce médicament sont, enfin, adaptées
aux recommandations de la Task Force Européenne, qui ne sont malheureusement
pas les plus rigoureuses au niveau Evidence-Based Medicine. Le 23 octobre, le
Moniteur Belge publiait les nouvelles conditions de remboursement de la Doc
Simvasta â (voir encart) semblables à celles du Zocor â. Nous désirons apporter quelques commentaires
sur ces conditions pour alimenter ce débat difficile.
Les spécialités mentionnées au point e)
(NDLR = Docsimvasta â 20 et 40 mg) ne font l’objet d’un remboursement en catégorie B
que lorsqu’elles sont administrées chez des bénéficiaires qui sont au moins
dans une des deux situations suivantes :
1. Patient ayant présenté une manifestation
clinique d’une atteinte artérielle dûment documentée par un examen technique
complémentaire dans le dossier médical tenu par le prescripteur pour le patient
concerné :
- soit coronaire : infarctus, angor objectivé,
syndrome coronarien aigu, pontage aorto-coronaire, angioplastie coronaire;
- soit cérébrale : accident vasculaire
cérébral thrombotique, accident ischémique transitoire documenté
- soit périphérique : claudication
intermittente documentée
2. Patient chez lequel le calcul du risque
absolu individuel a (ou avait) donné un résultat supérieur à 20 % à 10 ans ou
supérieur à 20 % extrapolable à 60 ans, ce risque étant calculé sur base des
recommandations de la Task Force européenne (European Heart Journal 1998) en
tenant compte de l’âge, du sexe, du taux de
cholestérol total, de la pression artérielle systolique, du tabagisme, d’un
diabète sucré, d’un taux de cholestérol HDL bas.
Le patient qui a ou aurait rempli
antérieurement les conditions de remboursement sur base du résultat du calcul
de son risque absolu individuel à une certaine date conserve sans limite de
temps le droit au remboursement, même si le traitement a entraîné une
amélioration de son profil de risque.
b) En outre, la prescription donnant lieu au remboursement doit avoir été
faite conformément aux conditions suivantes :
1. le médecin prescripteur vérifie l’impact du
traitement par la réalisation annuelle d’un profil lipidique notifié dans le
dossier médical tenu pour ce patient;
2. le médecin prescripteur tient compte d’une
posologie maximale
remboursable de 40 mg par jour;
3. le médecin prescripteur tient compte du
fait que le remboursement est autorisé pour autant que le traitement vise une
des deux situations suivantes :
3.1. Traitement en mono-thérapie;
3.2. Traitement en association dans laquelle,
à un traitement préalable d’au moins 3 mois par simvastatine est ajoutée :
- soit un fibrate, en application du point II.
b). 3.2.1. du paragraphe relatif à ce fibrate;
- soit une résine, en application du point II.
b) 3.2. du paragraphe relatif à cette résine;
- soit l’acipimox, en application du point II.
b) 3.2.1. du paragraphe 113.
Dans tous les cas, le médecin prescripteur
dispose, dans le dossier médical tenu pour ce patient, d’un avis préalable d’un
médecin spécialiste en médecine interne, en cardiologie, ou en pédiatrie (si le
patient est âgé de moins de 18 ans), qui confirme la nécessité de ce traitement
en association. En dehors des associations visées au présent point 3.2, le remboursement
simultané d’une spécialité mentionnée au point e) et d’une autre
spécialité classée sous les critères B-39, B-40, B-41, B-215, A-42, ou A-45
n’est jamais autorisé.
4. le médecin prescripteur tient compte du
fait que le profil lipidique du bénéficiaire doit, dans tous les cas, avoir été
mesuré à jeun, à au moins deux reprises avec 1 à 8 semaines d’intervalle, en
état stable, sous régime approprié.
c) Lorsque le médecin prescripteur constate que la prescription de la
spécialité mentionnée au point e) pour le patient concerné ne remplit
pas une ou plusieurs conditions figurant au point a) ou au point b),il
appose sur l’ordonnance la mention « tiers payant non applicable ».
Dans
ce cas, le pharmacien ne peut pas appliquer le
tiers payant.
d) Lorsque le médecin prescripteur constate que la prescription d’une
spécialité mentionnée au point e) pour le patient concerné remplit à la
fois les conditions figurant au point a) et au point b, il n’appose
aucune mention complémentaire sur l’ordonnance. Dans ces conditions, le
remboursement peut être accordé sans l’accord du médecin-conseil, et le
pharmacien peut appliquer le tiers payant en catégorie B.
Nos commentaires à propos de ces nouvelles
conditions de remboursement pour ces deux spécialités.
Nous ne comprenons pas l’intérêt d’une telle
cacophonie dans le remboursement des statines : pourquoi adapter le
remboursement de certaines statines à des recommandations (sujettes à
discussion comme vous le lirez plus loin) et non l’ensemble des statines ?
Les conditions de remboursement de la majorité des statines restent en
contradiction flagrante avec les connaissances scientifiques actuelles. Est-ce
lié au prix ou au retard d’introduction de dossiers ? Cette situation ne
facilite pas le travail du prescripteur et le fait douter encore plus de la
cohérence des décisions prises en matière de remboursement.
Les références (de la Task Force Européenne)
ne sont probablement pas les plus adéquates non plus. La table de risque a
utiliser pour fixer le niveau de risque coronarien (morbidité ou mortalité,
données de Framingham) est celle de 1998. Cette table a été modifiée, par la
Task Force Européenne, cette année-ci, et n’envisage plus que la mortalité
d’origine coronarienne, avec des chiffres européens. Les pourcentages de risque
sont donc plus bas puisqu’ils ne concernent que la mortalité coronarienne. Les
deux tables (1998 et 2003) n’incluent toujours pas le rapport cholestérol
total/HDL-cholestérol, pourtant reconnu, par de très nombreux experts et
études, comme plus prédictif de risque d’événements coronariens.
L’extrapolation du risque à 60 ans peut être utile pour le prescripteur et le
patient : elle attire l’attention sur l’importance d’une durée
d’exposition à un risque. Mais fallait-il pour autant en faire un critère d’accès
à un remboursement ? D’autres pays (la Hollande par exemple) ont choisi
une tout autre option : le niveau de risque justifiant un traitement
s’élève pour eux avec l’âge, ce qui semble raisonnable, l’âge en lui-même
augmentant le risque cardio-vasculaire.
Nous sommes donc très perplexes devant ce
bricolage qui ne simplifie ni notre tâche de prescripteur ni ne satisfait notre
demande de cohérence scientifique.
Dr Pierre Chevalier