A propos des posologies recommandées en cas d’insuffisance rénale. LLG 47, septembre 2005

L’EBM est « …l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves actuelles dans la prise de décision sur les soins à des patients individuels. » écrit un éditorialiste du BMJ[1]. Un domaine privilégié est évidemment la prescription de médicaments pour laquelle on attend de plus en plus du médecin des choix argumentés. Il lui reste pour cela à trouver les sources d’informations fiables.

Dans le même numéro, Vidal et al[2] ont étudié dans quatre guides de pharmacologie respectables, les recommandations pour la prescription en cas d’insuffisance rénale de 100 médicaments fréquemment utilisés.

Les recommandations du British National Formulary (BNF), du Martindale, de l’American Hospital Formulary System Drug Information et du Drug Prescribing in Renal Failure différent dans les doses prescrites, les fréquences d’administration et même sur les définitions de l’insuffisance rénale. Par exemple, pour 11 médicaments sur 43 pour lesquels le BNF ne recommandait pas d’adaptation de la dose, le Martindale la recommandait. En recherchant via Medline des arguments, les auteurs ont trouvé des articles utiles dans 5 cas. Certains médicaments qui ne nécessitaient pas d’adaptation de la dose selon un manuel étaient contre-indiqués par un autre. Souvent manquent l’origine des recommandations et les références de leurs sources. Les auteurs recommandent que les sources de celles-ci soient explicitées et que les recommandations, contre-indications et les effets secondaires soient basés sur des données probantes.  

Dans de nombreux cas, les preuves n’existent pas dans la littérature pour aider les cliniciens. Tandis que les études trouvent des réponses à certaines questions surgissent de nouvelles questions. Même dans les domaines où il existe de nombreuses études et des preuves comme dans la prise en charge de l’hypertension, il y a des différences d’interprétation des analyses et des conclusions différentes quant à l’application clinique. Il paraît donc inévitable que subsistent des divergences d’opinions, même parmi les sources les plus fiables. Une autre question posée par cet article est de savoir si les manuels de référence doivent citer toutes les sources de leurs arguments qui alimentent leurs recommandations, ce qui rendrait ces guides beaucoup plus ardus à utiliser dans la pratique clinique.

Des représentants des quatre revues, dont trois éditeurs, répondent dans le courrier en fin du  numéro[3] [4] [5] [6]. Aucun ne s’étonne des conclusions de l’étude. Ils reconnaissent les limites des preuves de leurs recommandations tout en soulignant le manque d’éléments tangibles souvent pour se positionner. Rares sont les études qui concernent les dosages dans les insuffisances rénales et souvent il faut se baser sur les caractéristiques des produits en attendant des informations cliniques parfois contradictoires venant entre autres d’études de cas dispersées. Par ailleurs, la plupart des études de pharmacocinétique  sont conduites par l’industrie pharmaceutique, avec les limites que cela implique. De nombreuses recommandations ne peuvent être basées sur des preuves mais sont des estimations parfois secondaires à des extrapolations. Par ailleurs, d’autres facteurs doivent influencer les dosages optimaux en plus de la gravité de l’insuffisance rénale : le poids, l’âge, le sexe et tout cela est difficilement quantifiable. Parfois cependant, des mesures quantitatives peuvent aider à choisir le dosage optimum (mesure de l’INR, de la pression artérielle, le dosage sérique…). Aronoff propose de classer les recommandations de ces manuels de A à C selon le niveau de preuves. 

Quoi qu’il en soit, il restera toujours des zones d’ombre dans les chemins flous de la bonne prescription qu’il faut aussi adapter non seulement aux caractéristiques du patients (âge, co-morbidités, autres médications) mais aussi à ses attentes. Tous les auteurs cependant recommandent de poursuivre une démarche vers la prescription basée sur la preuve, cette quête «pour atteindre l’inaccessible étoile »[7].

André Crismer.