Surveillance des dispositifs
médicaux: l’exemple des endoprothèses coronariennes (stents) – LLG n°54, juin
2007
Avertissement : cet article ne vise pas une synthèse
des indications actuelles des endoprothèses coronariennes (stents). Il se
limite à illustrer comment, dans le domaine de la surveillance des dispositifs
médicaux, quels qu’ils soient, un strict respect des indications étudiées et une
évaluation continue rigoureuse sont indispensables. Les stents coronariens
sont, à ce propos, un exemple très illustratif.
Percée thérapeutique
Les endoprothèses coronariennes (alias stents) métalliques sont utilisées depuis de nombreuses années (premières études publiées en 1993). En 2003-2004 sont apparues les endoprothèses coronariennes libérant un médicament (sirolimus ou paclitaxel) sensé éviter la formation d’une nouvelle sténose à l’endroit de l’endoprothèse, complication observée avec le stent métallique. Ces endoprothèses sont appelées drug-eluting stents ou DES en anglais. Ces DES ont été considérés comme une technologie représentant une percée thérapeutique et ont été rapidement acceptés à l’enregistrement par la FDA ou les autres agences nationales. Cet accord se basait sur des résultats d’études de suivi de 9 mois mais posait une condition : la poursuite des observations à plus long terme. La FDA, par exemple, avait exigé le suivi étroit de 2.000 patients américains durant 5 ans. Etonnamment, les premières informations de complications plus fréquentes avec ces stents médicamenteux par rapport aux stents métalliques sont venues d’académiques et d’autres cliniciens : après 7 à 18 mois, davantage d’infarctus myocardiques non fatals, de décès de cause cardiaque, de thromboses au niveau du stent, documentée à l’angiographie. La surveillance demandée par la FDA n’avait-elle pas été correctement effectuée ? Son protocole n’était-il pas adéquat ?
Critères non définis et utilisation hors indication
L’analyse de ce dossier nous révèle plusieurs éléments importants. Tout d’abord, des critères précis permettant de classifier les thromboses au niveau d’un stent n’étaient pas déterminés, ce qui entraînait des déclarations diverses pour des observations semblables. Une classification est maintenant disponible. En deuxième lieu, le placement de ces DES est réalisé dans plus de 60% des cas hors indication (off label) approuvée sur base des études initiales : lésion manifeste, préalablement non traitée, au niveau des vaisseaux coronariens souches. Une utilisation de ces stents dans l’indication reconnue est associée à un bénéfice versus stent métallique dans les trois premières années post mise en place. Après 4 ans cependant, l’incidence cumulative de thrombose du stent n’est pas différente de celle observée avec les stents métalliques, suivant la classification nouvellement établie…mais les études manquent de puissance pour montrer une différence. Une différence est cependant observée : davantage de thromboses plus d’un an après la mise en place d’un DES. En troisième lieu, les données enregistrées suggèrent davantage de complications ou événements (infarctus myocardiques non fatals, décès de cause cardiaque, thromboses au niveau du stent) lors d’une utilisation hors indication… aussi bien pour le DES que pour les stents métalliques. La poursuite ou non d’un traitement antiagrégant combiné (aspirine + clopidogrel) pourrait aussi, suivant une publication récente, modifier le risque.
Risque persistant
Une autre publication récente montre que le risque de thrombose est persistant avec les DES. Une thrombose est observée chez 2,9 % des patients sur 3 ans de suivi, dans 60% des cas de manière précoce (0 à 30 jours) et dans 40% des cas plus tardivement (au-delà de 30 jours). Les facteurs indépendants prédicteurs de thrombose du stent sont un syndrome coronarien aigu initial ou un diabète.
Conclusion
La surveillance, post commercialisation, des dispositifs
médicaux, quels qu’ils soient, est capitale. Nous en avons déjà souligné
l’importance dans la Lettre du GRAS (action n° 64
: INDIGENCE DE LA MATERIOVIGILANCE BELGE). Les résultats des
observations que nous rapportons ici concernant les endoprothèses coronariennes
libérant un médicament auraient du être communiquées « en temps
réel » aux praticiens, décideurs et patients par les administrations
d’enregistrement qui avaient elles-mêmes exigé une surveillance.
Il faut également souligner, en dehors du risque humain qui est prépondérant, le
risque légal d’une prescription d’un dispositif médical hors indication officielle,
situation identique à celle à respecter pour les médicaments.
Pierre Chevalier
Références
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