MOUVEMENT D' HUMEUR:

MOUVEMENT D' HUMEUR:

CAPTURE DE L’EXPERTISE ET TORTURE DES DONNEES:

Marc Bouniton, MG.

Devant la complexité des enjeux sur lesquels doivent se prononcer les politiques et les assemblées représentatives (clonage, OGM, recherche sur les embryons,…), l’expert est appelé à jouer un rôle de plus en plus important dans le processus d’élaboration de la décision. Mais existe-t-il un expert indépendant, sans conflit d’intérêt ?

Le politique dispose en théorie d’un pouvoir régalien sur la gestion des risques ; le plus souvent cependant, le politique se contente d’avaliser des propositions faites par son administration ou par des commissions d’experts sans avoir eu le temps de s’informer ou de réfléchir. Pire, la décision politique peut aussi être le fruit d’un marchandage, comme le laisse supposer les décisions non justifiées de certains remboursements de médicaments contre l’avis des experts du Comité du Médicament ( Mucolytiques à base de N-Acétylcystéine, remboursement en catégorie B du Pariet® (Rabeprazole),…). Il y a ceux qui soufflent les décisions et ceux qui les signent en s’appuyant sur l’avis d’experts (1).

Dans le domaine du médicament, pour obtenir un remboursement d’un ministre ou la prescription d’un médecin, le contrôle de l’information devient capital pour les groupes de pression pharmaceutiques qui cumulent à la fois un pouvoir financier considérable et une culture d’influence très performante ; quand leurs intérêts sont en jeu, ils n’hésitent pas à minimiser les dangers (actions AINS n°50 (Vioxx®) et n°2 (Tolindol®), margarines aux phytostérols (action n° 59)), dissimuler des informations (ES de la phénylbutazone par Ciba-Geigy), manipuler des journalistes ( Actions Serevent (n°36), Imitrex(n°6)) et des hommes politiques (Vaccin pneumo (action n°28), dépistage de l’ostéoporose (Action n°63)) …(5) ou faire pression sur la recherche pour démontrer ce qui les intéresse; opacifier les débats d’experts, créer des organismes pseudoscientifiques ou soutenir les revendications de certaines associations de patients, diffuser des publicités mensongères ne sont pas les moindres de leurs stratagèmes.

Les conflits d’intérêts des experts « juges et parties » aggravent cette capture de l’expertise par les laboratoires pharmaceutiques qui n’hésitent pas à torturer des données pour accoucher d’une différence statistiquement significative permettant de s’arroger le label EBM. Une seule étude surtout si elle est financée par la firme productrice du produit étudié et que son résultat n’est pas (encore ?) confirmé par d’autres chercheurs indépendants, ne peut suffire à modifier nos habitudes de prescription. Beaucoup d’essais cliniques ne modifient pas la mortalité totale mais ne deviennent « parlants avec un p<0,05 » que sur base de comparaisons de critères composés, intermédiaires ou de la création de sous-groupes non prévus au départ de l’expérimentation… ! Par la magie de l’informatique, n’importe quelle étude finit par parler… le langage de l’EBM soutenant ainsi une pub « basée sur des preuves » et le lobby d’experts issus des firmes dans les réunions de consensus . Certaines méta-analyses peuvent être le bon moyen d’éclipser les critiques de certains ECR aux résultats discutables pour en extraire la bonne parole EBM.

Face à cela, il faut promouvoir un nécessaire retour aux sources: les essais cliniques comparatifs, une utilisation critique des niveaux de preuve pour étayer la force d’une affirmation et l'analyse des critères de validité des méta-analyses.

Un exemple d’intox : la prévention dans les maladies chroniques :

Les complications des maladies chroniques sont sources de souffrances et de dépenses. Pour certaines pathologies chroniques (ostéoporose, maladies cardiovasculaires diabète,…), la morbidité peut être corrélée à un paramètre physiologique mesurable cholestérol, TA, glycémie, densité osseuse…) ; au-delà d’un certain seuil, il faudrait « agir » pour prévenir des complications qui vont coûter plus cher si on ne fait rien (2). Oubliées souvent les modifications du mode de vie : trop difficiles et moins rentables pour l’ industrie quoique certains se lancent dans le traitement médicamenteux du sevrage tabagique ou du contrôle du poids.

En dépit de certains critères intermédiaires mal validés (p.ex. la densité osseuse et le risque de fracture), une nouvelle stratégie s’élabore: il s’agit d’élargir le recrutement des patients potentiels en abaissant les seuils de prise en charge médicamenteuse: en proposant p. ex. , dans la mesure du risque cardiovasculaire, une table moins rigoureuse n'incluant pas le rapport chol total/ HDL chol , ou encore en suscitant un nouveau consensus OMS sur les valeurs de l’HTA pathologique sponsorisé par ASTRA (3) ou en abaissant les valeurs de glycémie définissant le diabète…

Selon certains experts, le « retour sur investissement » justifierait les coûts supplémentaires du budget des médicaments grâce aux économies réalisées. Le label EBM fait passer la pilule du « disease management »

Où mettre la barre en prévention primaire ?

Les statines réduisent grosso modo de 33% le risque cardiovasculaire. En Belgique, pour éviter un accident cardiovasculaire chez les patients à risque CV > 20% à 10 ans (valeur retenue pour le remboursement INAMI), il faudrait traiter à vie ( ?) par une statine 1.328.477 personnes (4). Ces personnes devenues ainsi « patients » coûteront-elles vraiment moins cher compte tenu des consultations, examens biologiques et spécialisés, incidents et effets secondaires induits par ce traitement ? Leur qualité de vie y gagnera-t-elle finalement malgré l’anxiété et les fausses croyances ( médicament = passeport de bonne santé à risque de négligence des autres facteurs de risque) induites par cette mesure préventive ? D’un point de vue santé publique, vision souvent déficiente en Belgique, cette masse d’argent ne serait-elle pas mieux investie dans une lutte antitabac et une prévention encore plus ciblée ? Une analyse critique récente des résultats des 5 essais cliniques évaluant l'efficacité des statines en prévention primaire (6) vient tempérer notre ardeur de prescription: pas d'amélioration de la mortalité totale, le gain obtenu dans la prévention des infarctus et AVC (NNT = 71 pour 3 à 5 ans de traitement) est contrebalancé par une augmentation relative des "effets indésirables graves" non cardiovasculaires. D'autre part il n'y a pas de bénéfice cardiovasculaire démontré chez les femmes en prévention primaire (6).

Une des tâches prioritaires du politique doit être d’organiser avec le plus de rigueur possible les conditions d’une expertise plurielle garantissant un minimum d’objectivité et de transparence, exigences perfectibles pour l’EMEA ( l’Agence Européenne du Médicament) et le Comité du Médicament belge. La responsabilité des politiques devrait aller de pair avec celle des experts qui devraient répondre des recommandations qu’ils émettent au regard des connaissances scientifiques du moment. Devant l’absence de débat contradictoire, le peu d’écoute des acteurs de terrain dont le patient …, le principe de précaution en l’absence de preuves reste un principe de bon sens. Et pourtant, les récentes mesures du gouvernement canadien concernant la politique du médicament vont en sens inverse : abandon du principe de précaution en faveur d’un régime étroit de risque - avantage, transfert de la charge de la preuve de l’industrie à la population – les produits sont censés être sûrs à moins qu’on ne prouve qu’ils sont dommageables…

(1) LENGLET R.,TOPUZ B. Des lobbies contre la santé Ed. Syros 1998

(2) ROUSSEAU A. Nouvelle doctrine de régulation des dépenses de soins : une potion magique Prescrire 2002 ; 22(225) :153-155

(3) La Lettre du GRAS 1999, 22: 1 et 5

(4) Consensus INAMI L’usage adéquat des médicaments hypolipémiants Folia Pharmacothérapeutica juin 2003 ; 30 (6) suppl. : 15

(5) www.grouperechercheactionsante.com

(6) THERAPEUTIC INITIATIVE Do Statins have a role in primary prevention ?

Therapeutics Letter june 2003; 48 disponible sur