La toux aiguë  RBP

Nos collègues généralistes flamands viennent de publier une très intéressante Recommandation de Bonne Pratique concernant la toux aiguë (1).

Voici les conclusions de leur recommandation.

DIAGNOSTIC

1.      En premier lieu, exclure par l’anamnèse et l’examen clinique, une pneumonie, une embolie pulmonaire, une décompensation cardiaque (oedème pulmonaire), un pneumothorax, une fausse déglutition ou un phénomène d’irritation par produits toxiques. Quoique ces affections soient moins fréquentes, et la toux non à l’avant-plan des symptômes dans celles-ci, il s’agit d’affections traitables et comportant éventuellement un risque vital immédiat. Nous ne pouvons donc pas rater leur diagnostic (niveau de preuve NP 3).

2.      En cas de suspicion de pneumonie sur base de l’anamnèse et de l’examen clinique, il est possible d’identifier les patients à faible risque de décès ou de complications. Ce risque détermine le lieu de la prise en charge (NP 2). En cas de prise en charge ambulatoire, une prescription antibiotique est justifiée, idéalement après documentation radiologique positive (NP 3).

3.      En cas de toux aiguë, si une autre étiologie qu’une infection est évidente (principalement un asthme, un reflux gastro-oesophagien, l’utilisation d’IEC), le traitement sera dirigé sur cette cause. Ces diagnostics ne sont généralement pas évidents au premier contact mais il faut en tenir compte (NP 3).

4.      Si, enfin, une infection des voies respiratoires est le diagnostic probable, il n’est pas possible de faire la distinction entre une infection respiratoire virale ou bactérienne (NP 2). Cette distinction n’a, en plus, pas d’utilité pour la prise en charge (NP 3).

TRAITEMENT

1.      Dans les infections respiratoires avec toux (productive) aiguë, hormis la pneumonie, un antibiotique ne modifie en rien la (durée de la) toux productive ou l’incapacité de travail ou d’autres activités. Sur dix patients, huit sont cliniquement mieux après sept à neuf jours. Moins d’un patient est cliniquement amélioré par l’antibiotique, au prix d’un nombre équivalent d’effets indésirables (NP 1).

Le bénéfice éventuel  des antibiotiques ne contrebalancent pas leurs effets indésirables. Les antibiotiques ne sont justifiés qu ‘en cas d’immunité compromise (NP 3).

2.      Nous recommandons de s’enquérir des attentes du patient, de le rassurer de lui donner des informations sur la cause et la durée des plaintes, si nécessaire d’expliquer pourquoi un antibiotique n’est pas nécessaire et de discuter des situations qui nécessiteraient un nouveau contact (NP 3).

3.      L’efficacité de médicaments en vente libre (OTC) n’est pas évidente. A titre symptomatique, un antitussif (dextrométhorphane) ou un expectorant (guaiafénésine) peut être prescrit (NP 3).

Cette recommandation repose sur une étude rigoureuse de la littérature et est assortie de niveaux de preuve (NP).

Ceux-ci sont abondamment détaillés (1, 2) et peuvent, schématiquement, être résumés comme suit :

Niveau 1 : au moins 2 études RCT de bonne qualité

Niveau 2 : au moins 2 études (RCT de moindre qualité, étude de cohorte, étude comparative en aveugle

Niveau 3 : absence d’étude décrite supra ou résultats contradictoires, avis d’experts

Une synthèse méthodique récente (3) n’a pas pu isoler, dans la littérature, de preuve de l’efficacité des antitussifs dans la toux aiguë ; si quelques études montrent des résultats significatifs, ceux-ci sont faibles et de pertinence clinique douteuse. Vu l’existence d’effets indésirables sur le système nerveux central, même à dose thérapeutique avec le dextrométorphane (4), il nous semble préférable d’utiliser de la codéine en cas de prescription jugée utile. Les expectorants n’ont jamais prouvé leur utilité dans le traitement de la toux, ni dans celui de la bronchite aiguë.

Nous vous renvoyons également à nos précédentes publication sur le sujet :

- traitement des bronchites (5)

- traitement de la toux chez les bébés (6).

REFERENCES

(1). COENEN S, VAN ROYEN P, VAN POECK K et al. Acute hoest. Huisarts Nu 2002;31(8):391-411.

(2) VAN ROYEN P. Niveaus van bewijskracht: levels of evidence. Huisarts Nu 2002;31:54-7.

(3) SCHROEDER K, FAHEY T. Systematic review of randomised controlled trials of over the counter cough medicines for acute cough in adults. BMJ 2002.324:1-6.

(4) GEBU- Neuropsychiatrische verschijnselen door dextrometorfan. Geneeesmiddelenbulletin 1998 ;32:11.

(5) CHEVALIER P. Le traitement des bronchites. Lettre du GRAS 2000;31:10-11.

(6) GAILLY J. Quand bébé tousse. Lettre du GRAS 2001;29:4-6.